APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA

Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435

Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/
........... Tahun ........... Tahun ........... Tahun ........... Tahun

Pagi Pagi Pagi Pagi

..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang
ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore
Malam Malam Malam Malam
Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan

(jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat :
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
(Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat)

APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA

Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435

Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/
........... Tahun ........... Tahun ........... Tahun ........... Tahun

Pagi Pagi Pagi Pagi

..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang ..... X sehari ....Tablet/Kapsul/Bungkus/tts Siang
ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore ml/tetes/sdk makan/sdk teh Sore
Malam Malam Malam Malam
Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan Sebelum / Sesudah / Bersamaan Makan

(jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat :
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
(Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat)
APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA
Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435

Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/
OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun

..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot

(jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat :
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
(Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat)

APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA

Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435

Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/
OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun

..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot

(jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat :
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
(Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat)

APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA

Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435 SIA : 444/124.4/567/435

Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/ Tgl. No.R/
OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun OBAT LUAR ........... Tahun

..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot ..... X sehari .... tetes / dioleskan / semprot

(jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak) (jauhkan Obat dari jangkauan anak-anak)
Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat : Nama / Jumlah Obat :
Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa : Tanggal Kadaluarsa :
(Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat) (Hubungi Apoteker/Asisten Apoteker bila Anda membutuhkan infotmasi obat)
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER
TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK BOLEH DIULANG
TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU

SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
 KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN
KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN SEBELUM DIGUNAKAN

APOTEK SALSA APOTEK SALSA APOTEK SALSA

Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A Jln. Ariodillah III No.22 A
APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm APA : Apt. Salsabilla Khoirunnissa,S.Farm

SIPA : 444/124.4/567/435 SIPA : 444/124.4/567/435 SIPA : 444/124.4/567/435

COPY RESEP COPY RESEP COPY RESEP
No.Salinan Resep : ............................................................. No.Salinan Resep : ............................................................. No.Salinan Resep : .............................................................
Dari Dokter : ............................................................. Dari Dokter : ............................................................. Dari Dokter : .............................................................
Nama Pasien : ............................................................. Nama Pasien : ............................................................. Nama Pasien : .............................................................
Tgl.Resep : ............................................................. Tgl.Resep : ............................................................. Tgl.Resep : .............................................................
R/ R/ R/

Palembang, ....................................... Palembang, ....................................... Palembang, .......................................

Pcc Pcc Pcc

(Apt. Salsabilla Khoirunissa,S.Farm) (Apt. Salsabilla Khoirunissa,S.Farm) (Apt. Salsabilla Khoirunissa,S.Farm)

)
 Dr. dr. Muthia Nur Aisyah Dr. dr. Muthia Nur Aisyah
SIP. No :1190/IPD/001/DPMPTS-PPK/2018 SIP. No :1190/IPD/001/DPMPTS-PPK/2018
Jl. Angrek Raya No. 325 Palembang Telp 0711-351170 Jl. Angrek Raya No. 325 Palembang Telp 0711-351170

Palembang, ..................... 20.... Palembang, ..................... 20....

R/ R/

Pro..................................................................................................................... Pro.....................................................................................................................
Umur................................................................................................................. Umur.................................................................................................................
Alamat............................................................................................................... Alamat...............................................................................................................

(Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter) (Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter)
 DAFTAR NILAI

NAMA :
NIM :
NAMA PENGAWAS :
JAM UJIAN : ........................ s/d .............

POINT PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI

SKRINING RESEP
A. Administratif (Kelengkapan
Resep)
 Nama pasien
 Umur
 Jenis kelamin 5
 Alamat
 Nama dokter
 SIP
 Tlpon & paraf, dlll
B. Farmasetika
 Jumlah dan dosis obat
 Bentuk sediaan obat 15
 Aturan pakai obat
PERHITUNGAN HARGA
 Harga obat 15
 Tuslah
 Total obat,dll
PENYIAPAN / PERACIKAN
SEDIAAN, JUMLAH OBAT / 15
COPY RESEP
ETIKET
 Putih / Biru 10
 Aturan Pakai, dll
INFORMASI
OBAT/(KONSELING)
 Indikasi Obat 10
 Aturan Pakai
SEDIAAN JADI ATAU TIDAK 30
JADI

TOTAL PENILAIAN
 No. Kode Resep
Tanggal Ujian : Nama : .....................................
NIM : ....................................

I.