Tasikmalaya ,17 Juli 2021

Kepada :
Yth.
WALI KOTA TASIKMALAYA
di-
TASIKMALAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ai Lala Sumiati
Tempat / tanggal lahir : Tasikmalaya,07 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3206314511950002
Pendidikan : D-III Kebidanan
Formasi jabatan yang dilamar : Bidan
Agama : Islam
Nomot Telepon / HP : 085321494797
Alamat domisili saat ini : Kp.Batubulu, Rt 02, Rw 02 ,Desa Linggajati,
Kecamatan Sukaratu, Kabupaten Tasikmalaya.
Alamat sesuat KTP : Kp.Batubulu, Rt 02, Rw 02 ,Desa Linggajati,
Kecamatan Sukaratu, Kabupaten Tasikmalaya.

Dengan ini menyampaikan lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Aparatur
Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sampaikan hasil pindai/scan dari dokumen asli
sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat; (pilih
salah satu)
2. Ijazah dan dokumen Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi dari
BANPT/PPTK/LAM-PTKes; (apabila akreditasi tidak tercantum pada Ijazah)
3. Transkrip Nilai;
4. Pas foto close up terbaru;
5. Surat Pernyataan bermaterai;
6. Surat Tanda Registrasi; (bagi pelamar pada jabatan tenaga kesehatan)
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja; (bagi pelamar PPPK Non Guru)
8. Surat keterangan sehat dan Surat Keterangan dari Dokter Spesialis Mata; (bagi pelamar
pada jabatan Pemula-Pemadam Kebakaran)
9. Surat keterangan sehat, Surat Keterangan dari Dokter Spesialis Mata dan Surat Keterangan
Pengalaman Kerja; (bagi pelamar pada jabatan Pemula-Polisi Pamong Praja)
10. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/Puskesmas dan link video singkat;
(bagi pelamar dari penyandang disabilitas)

Demikian lamaran ini saya sampaikan, seluruh data dan dokumen tersebut diatas adalah benar
adanya dan apabila dikemudian hari ditemukan data atau dokumen yang tidak benar, maka saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi Penerimaan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Tasikmalaya
Tahun 2021.

Hormat saya,

Ai Lala Sumiati.Amd.Keb