This action might not be possible to undo. Are you sure you want to continue?
/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN 4. Kantor Dinas Kota/Kab 6. Pusat Kursus D r s 2 B . M A D I 7. Taman Bermain J A N I 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 9. ………………………... S D N L E M A H P U T R O I I I
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.
5. Kantor D
1 0 1 0 5 0 2 0 1 0 4 1 3 1 / 1 2 / 1 9 8 2 1. Pemerintah Pusat
2 0 5 3 7 0 9 2
5. ....
Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1 2 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK
1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... 0 1 7 0 3 orang orang Murid 4 59
j. k. l.
Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.
Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..
Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml
2 2 2 2 2 2 12
1 63
2 58
3 64
5 71
6
56
Jml
371
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat orang orang J L . P A H L A W A N I X
Kelurahan/Desa L E M A H P U T R O Kecamatan S I D O A R J O Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// 3 -
Kode Pos 6 1 2 1 3
1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan - 8 0 5 6 9 2 0 I I @ Y A H O O . C O . I D
0 3 1
S D N _ L E M A H P U T R O _ I
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
SLB 5. i.. Negeri 2.. k.. Sekolah 2. MPK 6..... Dharma Pertiwi 9. / / 2. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q... Muslimat NU 11. Yayasan 4. Teknologi dan Industri 3.. Kesejahteraan Masyarakat 5. Seni dan Kerajinan 7.. Elektro. 1 2 3 5 6 Jml * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD.... t. YPLP PGRI 10. Pemerintah Pusat 5. Paket A.. C) isilah butir m..... o... Daerah Sulit 5. Kantor Dinas Kota/Kab 5. h. ………………………. Aisyiah 2. p.... SMK 7. Kemala Bhayangkari 12. Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. B.. l... untuk non jurusan.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis / / IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA 1.. MTs 10.. LP Ma'arif NU 4. Pariwisata 6... dll orang orang Kode Pos 3 1. SMA 6. Perikanan 9. . r. Lembaga 1. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum. Kantor D 6.. n dan o m. Pedesaan 3... Daerah Perbatasan - Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan . sebutkan . Pusat Kursus b. Bisnis dan Management 4....... ML Taman Siswa 5.FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.. Pertanian dan Kehutanan 2.. Lainnya * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.. c... Terpencil 2. Madrasah 3. Pemerintah Daerah 3. Keperawatan/Farmas 8... NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 7... SMK Jurusan ……………….. MI 9... Taman Bermain NPSN 9.. YKPP 13. MNPK 7. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. Muhammadyah 3.. Tata Boga.. TK 2. d. RA 8...... MA 11. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada. orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4 j. Diisi dengan nilai akreditasi (A.. SD 3. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1.. Kantor Kecamatan 8... Perwari 8. Bidang Pendidikan n.B. Lainnya.C) Lainnya * Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah 1.. SMP 4. Swasta 1. Kelautan 10. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. SKB 4. s. Perkotaan 4... f. e. u.. SMK Jurusan ………………. 1. contoh: Tek..
...... ` ` ... Lainnya ………............ ....Kab 5. MA 11.. agement perawatan/Farmasi ...... Lembaga 5.... Kantor Dinas Propinsi ..................
................... Lainnya ………................ ......Kab 5. Lembaga 5.... agement perawatan/Farmasi ..... Kantor Dinas Propinsi .... MA 11.
NIGB untuk Guru Bantu.l. No Telpon Rumah K E T A P A N G Kecamatan T A N G G U L A N G I N D O A R J O T I M U R No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8 Provinsi J A W A 2 J L 1...c.. point 1.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1...m. f.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. PNS 2. Pendidik/Guru 2..2 Status Kepegawaian 7 1. NON PNS . e. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. II/a 6. Hindu 5. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat... h. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . PNS DPK 3. d. Pengawas Rumpun MP 1. (L) / P (lingkari) .. PTT 8.IV/e 18. 2 8 / 1 1 / / / 2 0 0 5 TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. kecuali kolom tidak mencukupi...IV/b 15.1 dan n...e..... Gelar akademik yang dimiliki.. Petugas Instalasi 9.IV/d 17. Pustakawan 8. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Tutor Status q. Pengawas TK/SD 2.. contoh : Spd. Instruktur Kursus 7.. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Lainnya …………… n... Pengawas Sekolah 12. Jabatan Pokok * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal... GTT 6. I R A W A N depan belakang S . m. k.. Jabatan Pokok * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. 0 7 0 1 8 3 . 1 4 . Isilah butir o r 1.1. Katholik 4.. Isilah butir p 1.. Penilik 5. Pengawas 4. Tenaga Kependidikan Formal 3. P untuk Perempuan) point 1. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Belum Kawin Jumlah Anak - * Jika anda PNS. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 2 NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK S I 1 2 1 2 D O A R J O . .. Isilah butir j. Pengelola PKBM 6. GURU HONDA TK II 12. PNS 2. Tutor Paket B 10. I/c 4. Islam 2. 0 6 . Tutor Paket C 8. Lainnya. K o m 0 7 / 0 1 / 1 9 8 3 Centang Jika Ya S D : : : DESA KETAPANG / TANGGULANGIN SIDOARJO JAWA TIMUR IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN N E G E R I L E M A H P U T R O 3 c. GTY 5. Kawin / / 3.d. Usahakan tidak menggunakan singkatan.k dan l 1. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). MM point 1.. II/c 8. PNS 2. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 8 / 1 1 / 4 2 0 0 5 9. sebutkan . Tgl Lahir No. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. j. TLD 4. Pendidik PAUD Paket A 9. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Protestan 3. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Wakil Kepala Sekolah 3.III/c / / 1. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TMT di Sekolah ini o.. I/a 2. jika memiliki lebih dari satu gelar. Kepala TU 4.2. Khong Hu Chu 1. Isilah butir berikut : 1. MPd. Laboran 7. GTTPNS 7. l. GURU HONDA TK I 11.. Kepala Sekolah 2. B 6. Pamong Belajar 3.. Tutor Keaksaraan 2. Juru Bengkel 10. Isilah butir n. H A Y A M Bidang yg diajarkan W U R U K RT 1 2 RW 0 4 Kode Pos 6 1 2 7 2 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2..III/b 11.. n.IV/c 16. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan D E S A Kabupaten/Kota S I r. I/b 10. i. I/d 5. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. II/d 9. II/b 7. Honorer 3. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b.j.. Pengawas PLB 4.b. Lainnya …………………………... dapat disambungkan. Staf Administrasi TU 5. GURU BANTU 10. Pegawai Tetap Yayasan 3. 0 0 0 1 3 Duda/Janda 1. PNS DEPAG 4.3. g.n3. Isi NIP untuk PNS.. Budha 6. Mata Pelajaran Lain n. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.
III/c / / 1.. Pengawas Sekolah 12. P untuk Perempuan) point 1.. Kepala TU 4. Kepala Sekolah 2. Instruktur Kursus 7. GURU HONDA TK II 12. Katholik 4. Petugas Instalasi 9. Mata Pelajaran/Guru Kelas n... e.3..m. Budha 6.. Pendidik PAUD Paket A 9. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Jabatan Pokok 1. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. PTT 8. NON PNS Bidang yg diajarkan RT RW Kode Pos Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . II/d 9. / / * Jika anda PNS. 1. II/b 7. Protestan 3. .j.IV/b 15.1 dan n. k.. I/a 2. GTTPNS 7. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. n. Jabatan Pokok 4. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. MM point 1.. Pendidik/Guru 2. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. No Telpon Rumah No HP keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.III/b 11.2 Status Kepegawaian n. Islam 2. TMT di Sekolah ini / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Isilah butir berikut : 1. PNS DEPAG 4.. Penilik 5. Tutor Paket B 10.l. I/c 4. GURU BANTU 10.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c... dapat disambungkan. Tenaga Kependidikan Formal 3. PNS DPK 3. Tutor Status q.. h. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). l. GTY 5. i. Lainnya …………… r 1.b. Pengawas TK/SD 2...c.d. GTT 6.. Hindu 5.IV/c 16.. Isi NIP untuk PNS. Pengawas PLB 4.. Lainnya. g.n3. MPd. Isilah butir o o. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. II/a 6. Pamong Belajar 3. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. Isilah butir p 1... KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1 2 1. Gelar akademik yang dimiliki. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Isilah butir n. Wakil Kepala Sekolah 3. kecuali kolom tidak mencukupi..IV/e 18. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Staf Administrasi TU 5.1. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. j. Honorer 3. Kawin / / 3.. PNS 2. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11..IV/d 17. Mata Pelajaran Lain n. Pustakawan 8. Khong Hu Chu 1. contoh : Spd. point 1. Tutor Paket C 8.k dan l 1.. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. Tutor Keaksaraan 2.. Pengelola PKBM 6... Pengawas Status Kepegawaian p. m.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Isilah butir j. sebutkan . Tgl Lahir No... GURU HONDA TK I 11.. Juru Bengkel 10.e. Pengawas Rumpun MP 1. I/b 10..... Laboran 7. NIGB untuk Guru Bantu. B 6.. II/c 8. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. I/d 5. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.2. L / P (lingkari) . d. PNS 2. jika memiliki lebih dari satu gelar. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Lainnya …………………………. f..FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. TLD 4...
.... K/SD 2. GTTPNS 7. sebutkan ... Lainnya …………………………. Lainnya ……………………………... Pengawas MP ap Yayasan 3.... Staf Administrasi TU 5. GURU HONDA TK II 12.. Tutor Paket B 10...... Wakil Kepala Sekolah 3. GTT 6... Pengawas Sekolah 12..naga Kependidikan Formal 3..... GTY 5. Honorer 4....... PTT 8. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4..... Bendahara kolah 11... 8.... Pengawas Rumpun MP 3. Tutor Paket C ` . Kepala TU 4. Guru Bina URU HONDA TK I 11...... Lainnya.. Tutor Paket A 9. Pengawas PLB 4...
.... Pengawas MP ap Yayasan 3. Tutor Paket C ..... Kepala TU 4. Tutor Paket A 9. GTTPNS 7. Pengawas Rumpun MP 3.. Bendahara kolah 11..... 8. Wakil Kepala Sekolah 3.. Lainnya …………………………….. Pengawas Sekolah 12..naga Kependidikan Formal 3...... Lainnya..... sebutkan ... Honorer 4. PTT 8.. Staf Administrasi TU 5.. Pengawas PLB 4.... K/SD 2. GTY 5. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4..... GURU HONDA TK II 12. Tutor Paket B 10. GTT 6... Guru Bina URU HONDA TK I 11.......... Lainnya ………………………….
PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 9 . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. c.d.d. NON PNS Status Anak A T I M 2. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan Fakultas /Nama Instansi SDN Ketapang I SidoarjoSLTPN I Tanggulangin Sidoarjo SMK Pelayaran Sidoarjo UNMU Sidoarjo TEKNIK Jurusan/Prodi Teknik Mesin Kapal Teknik Informatika Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 9 0 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 S-1 1 1 2 2 9 9 0 0 9 9 0 0 6 9 2 6 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi .2 No. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. 2 0 0 7 2 0 0 8 Pekerjaan/Jabatan Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim Beri Tanda jk msh aktif x ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Dit Narkoba Polda Jatim Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. b.
1 2 3 4 5 13 A. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Belum/Tidak Profesional 2. KKPS. Bulan. Ya / 1. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 2 1. 1 2 3 4 5 10 No. UJI KEDUA a. MGMP. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b.8 No. Ya 2. Bulan. Dwi Jaya Candi Sidoarjo 2006 UNMU Sidoarjo Keterangan Skripsi PENINGKATAN PROFESI (KKG. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV. Ya Sosial 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak Kepribadian 2. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. UJI KETIGA a. KKKS. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 10 . Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal.
Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. 130 417 791 IRAWAN. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Luar Negeri No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. S. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Dalam Negeri No. Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD NEGERI LEMAHPUTRO III Kab/Kota : SIDOARJO Responden SIDOARJO.Kom NIP. MADIJANI NIP. 1 2 21 NAMA NO REKENING BANK Jenis Tunjangan Insentif Insentif INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima 2007-2008 2007-2008 Instansi yang Memberi Dit Narkoba Polda Jatim Badan Narkotika Nasional / BNN Sumber Dana Dit Reskoba BNN LAIN-LAIN (CATATAN) : IRAWAN : 142-00-0601977-1 : MANDIRI / SIDOARJO Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 08 APRIL 2008 Drs. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No. - 11 .14 No.