FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : SIDOARJO JAWA TIMUR 0 8 / 0 4 / 2 0 0 8 IDENTITAS SEKOLAH

/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN 4. Kantor Dinas Kota/Kab 6. Pusat Kursus D r s 2 B . M A D I 7. Taman Bermain J A N I 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 9. ………………………... S D N L E M A H P U T R O I I I

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.

5. Kantor D

1 0 1 0 5 0 2 0 1 0 4 1 3 1 / 1 2 / 1 9 8 2 1. Pemerintah Pusat

2 0 5 3 7 0 9 2

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1 2 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... 0 1 7 0 3 orang orang Murid 4 59

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml
2 2 2 2 2 2 12

1 63

2 58

3 64

5 71

6
56

Jml
371

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat orang orang J L . P A H L A W A N I X

Kelurahan/Desa L E M A H P U T R O Kecamatan S I D O A R J O Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// 3 -

Kode Pos 6 1 2 1 3

1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan - 8 0 5 6 9 2 0 I I @ Y A H O O . C O . I D

0 3 1

S D N _ L E M A H P U T R O _ I

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1.C) Lainnya * Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah 1. C) isilah butir m.. u. Sekolah 2. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n.... f. Lainnya * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. Bidang Pendidikan n. 1.. Perwari 8... MNPK 7. YPLP PGRI 10. Madrasah 3. MTs 10. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g.. Kantor D 6. Bisnis dan Management 4. e. Terpencil 2.. / / 2.. Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. SKB 4. ML Taman Siswa 5. r. Kemala Bhayangkari 12... k.... Perikanan 9. MI 9. SMK Jurusan ………………. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 7. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Muhammadyah 3. Teknologi dan Industri 3. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis / / IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA 1. SMP 4.. Daerah Perbatasan - Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan ....... Pertanian dan Kehutanan 2... Taman Bermain NPSN 9. s.. Yayasan 4... n dan o m.. RA 8. contoh: Tek.. SMA 6. TK 2.. Perkotaan 4. Aisyiah 2.. Tata Boga. Lainnya..... Keperawatan/Farmas 8... B. Kesejahteraan Masyarakat 5.. h. LP Ma'arif NU 4. i.. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. Kantor Kecamatan 8. Negeri 2.. Pemerintah Daerah 3.. Pariwisata 6.. sebutkan ..FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.. l. Paket A.. Seni dan Kerajinan 7.. Diisi dengan nilai akreditasi (A. Elektro.. MA 11. Muslimat NU 11. Lembaga 1.... c....... SLB 5.. o. ……………………….B. p. Pemerintah Pusat 5.. Pusat Kursus b. Dharma Pertiwi 9. orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4 j.... SD 3. SMK 7. MPK 6.. YKPP 13. . dll orang orang Kode Pos 3 1. d. Kelautan 10. Swasta 1... untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada. 1 2 3 5 6 Jml * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. t. SMK Jurusan ………………. untuk non jurusan.... Daerah Sulit 5. kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum.. Pedesaan 3.

agement perawatan/Farmasi ..... Kantor Dinas Propinsi .......... MA 11....... Lembaga 5..... ` ` ..Kab 5. Lainnya ……….... ......................

............. . .... MA 11............................. Lainnya ……….. Lembaga 5.Kab 5.... agement perawatan/Farmasi . Kantor Dinas Propinsi .

MM point 1. Petugas Instalasi 9. 0 6 . * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.... Staf Administrasi TU 5. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan D E S A Kabupaten/Kota S I r. Gelar akademik yang dimiliki. PNS 2. PNS DPK 3..d.. l. Katholik 4... Tutor Paket C 8. Isilah butir o r 1. Pamong Belajar 3. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. (L) / P (lingkari) .IV/c 16. TLD 4.. PTT 8. Pengawas PLB 4. I/b 10. Isilah butir berikut : 1. Tgl Lahir No. sebutkan . Lainnya. m.. TMT di Sekolah ini o..III/b 11... Belum Kawin Jumlah Anak - * Jika anda PNS. e. GURU BANTU 10. No Telpon Rumah K E T A P A N G Kecamatan T A N G G U L A N G I N D O A R J O T I M U R No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8 Provinsi J A W A 2 J L 1.. Isi NIP untuk PNS. Tenaga Kependidikan Formal 3. Islam 2. I R A W A N depan belakang S . jika memiliki lebih dari satu gelar..e.. GTTPNS 7. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. point 1.. 1 4 . Pengawas Sekolah 12.j. GTT 6. GURU HONDA TK II 12. Pegawai Tetap Yayasan 3. H A Y A M Bidang yg diajarkan W U R U K RT 1 2 RW 0 4 Kode Pos 6 1 2 7 2 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini..1.c. Tutor Paket B 10. Budha 6.2 Status Kepegawaian 7 1.. Usahakan tidak menggunakan singkatan.l.. 2 8 / 1 1 / / / 2 0 0 5 TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p... dapat disambungkan..III/c / / 1. Pengawas Rumpun MP 1. Pendidik/Guru 2. Hindu 5. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. k. Jabatan Pokok * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Laboran 7. Pustakawan 8. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 2 NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK S I 1 2 1 2 D O A R J O . Honorer 3.. PNS DEPAG 4. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. II/c 8.k dan l 1. II/a 6. P untuk Perempuan) point 1. .3. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.. j. II/b 7. Lainnya …………… n. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).b. MPd. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 8 / 1 1 / 4 2 0 0 5 9.2. I/a 2.n3. d... Protestan 3.. NIGB untuk Guru Bantu.m. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru... Isilah butir n.. Pengelola PKBM 6. kecuali kolom tidak mencukupi. contoh : Spd. 0 7 0 1 8 3 . Penilik 5. Tutor Keaksaraan 2.. 0 0 0 1 3 Duda/Janda 1. f. PNS 2. n. I/c 4. NON PNS .1 dan n... Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki... TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Pengawas 4. K o m 0 7 / 0 1 / 1 9 8 3 Centang Jika Ya S D : : : DESA KETAPANG / TANGGULANGIN SIDOARJO JAWA TIMUR IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN N E G E R I L E M A H P U T R O 3 c. Lainnya …………………………. GTY 5. Kepala TU 4. I/d 5..IV/e 18.. h. Juru Bengkel 10.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. GURU HONDA TK I 11. Mata Pelajaran Lain n. II/d 9.. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. g. Pengawas TK/SD 2. Jabatan Pokok * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.IV/d 17. PNS 2. Isilah butir p 1.. Instruktur Kursus 7. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.IV/b 15. Pendidik PAUD Paket A 9. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. B 6. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. Isilah butir j. Tutor Status q. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. i. Khong Hu Chu 1. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Kawin / / 3.

Kawin / / 3. Usahakan tidak menggunakan singkatan... PNS 2.2. / / * Jika anda PNS. P untuk Perempuan) point 1..III/c / / 1.. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2.. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1 2 1. PNS 2. Tutor Paket C 8. TLD 4.. Lainnya …………… r 1... NON PNS Bidang yg diajarkan RT RW Kode Pos Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi ... Isilah butir n.. Jabatan Pokok 1. MM point 1. jika memiliki lebih dari satu gelar. B 6. PNS DEPAG 4.. j... d. Hindu 5.l. Pegawai Tetap Yayasan 3. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1..III/b 11. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. GTY 5.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. GURU HONDA TK II 12.. Pengawas Sekolah 12. Lainnya …………………………. Pengawas Rumpun MP 1. Pengawas Status Kepegawaian p..e. m. . Gelar akademik yang dimiliki. Lainnya. II/a 6.. Wakil Kepala Sekolah 3. GTT 6. dapat disambungkan... Kepala TU 4.. Jabatan Pokok 4. Islam 2. f. Honorer 3. Tutor Keaksaraan 2. PNS DPK 3. II/d 9.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Laboran 7. Pengelola PKBM 6.n3.1.. h..k dan l 1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. L / P (lingkari) ... Protestan 3.. Pengawas PLB 4. Tenaga Kependidikan Formal 3.. contoh : Spd. Pengawas TK/SD 2. Budha 6. e. Staf Administrasi TU 5. kecuali kolom tidak mencukupi. Kepala Sekolah 2. I/b 10. sebutkan . GURU HONDA TK I 11. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. GTTPNS 7. k.IV/d 17. I/a 2. II/c 8. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.2 Status Kepegawaian n.. Petugas Instalasi 9.1 dan n. i. Isilah butir o o. Pendidik PAUD Paket A 9. Katholik 4. No Telpon Rumah No HP keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Isilah butir berikut : 1.IV/b 15. g. Penilik 5..j. Mata Pelajaran Lain n. GURU BANTU 10.IV/e 18. TMT di Sekolah ini / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. PNS 2. Isi NIP untuk PNS. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11.. Instruktur Kursus 7. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. l.. Tutor Status q.c. I/d 5. MPd. Pustakawan 8. Isilah butir p 1..d.3. PTT 8. Khong Hu Chu 1. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. II/b 7. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Juru Bengkel 10... I/c 4.. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. n. Tgl Lahir No. Tutor Paket B 10. point 1. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.. Pendidik/Guru 2. NIGB untuk Guru Bantu. Isilah butir j.m. 1.IV/c 16. Pamong Belajar 3.b. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).

Wakil Kepala Sekolah 3. Staf Administrasi TU 5. GTT 6. Pengawas Rumpun MP 3.... Honorer 4.. Pengawas MP ap Yayasan 3....... Tutor Paket A 9... Pengawas PLB 4. sebutkan ... GTTPNS 7.... Tutor Paket B 10... PTT 8. GURU HONDA TK II 12... Tutor Paket C ` .... Lainnya …………………………........ Pengawas Sekolah 12.. Lainnya ……………………………... Lainnya. Guru Bina URU HONDA TK I 11.. Kepala TU 4. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4....... GTY 5.naga Kependidikan Formal 3. Bendahara kolah 11.... K/SD 2.... 8.

. sebutkan ... Wakil Kepala Sekolah 3.... Kepala TU 4.. Tutor Paket C .. Tutor Paket A 9..... Honorer 4. Tutor Paket B 10... K/SD 2.. Pengawas Rumpun MP 3.. GTY 5...... Lainnya..... PTT 8... GTTPNS 7.. GTT 6. Bendahara kolah 11. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4.. Lainnya ……………………………. Guru Bina URU HONDA TK I 11.. Pengawas MP ap Yayasan 3.. Pengawas Sekolah 12.......... Pengawas PLB 4... GURU HONDA TK II 12..naga Kependidikan Formal 3. 8. Lainnya ………………………….... Staf Administrasi TU 5..

b.d. 2 0 0 7 2 0 0 8 Pekerjaan/Jabatan Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim Beri Tanda jk msh aktif x ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1.d. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan Fakultas /Nama Instansi SDN Ketapang I SidoarjoSLTPN I Tanggulangin Sidoarjo SMK Pelayaran Sidoarjo UNMU Sidoarjo TEKNIK Jurusan/Prodi Teknik Mesin Kapal Teknik Informatika Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 9 0 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 S-1 1 1 2 2 9 9 0 0 9 9 0 0 6 9 2 6 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Dit Narkoba Polda Jatim Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. NON PNS Status Anak A T I M 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 9 .2 No. c.

1 2 3 4 5 11 No. UJI KEDUA a. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 2 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan.8 No. KKPS. UJI KETIGA a. KKKS. 1 2 3 4 5 13 A. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Dwi Jaya Candi Sidoarjo 2006 UNMU Sidoarjo Keterangan Skripsi PENINGKATAN PROFESI (KKG. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 10 . 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 9 No. Bulan. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya Sosial 1. MGMP. Belum/Tidak Profesional 2. UJI PERTAMA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 12 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Ya / 1.

1 2 21 NAMA NO REKENING BANK Jenis Tunjangan Insentif Insentif INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima 2007-2008 2007-2008 Instansi yang Memberi Dit Narkoba Polda Jatim Badan Narkotika Nasional / BNN Sumber Dana Dit Reskoba BNN LAIN-LAIN (CATATAN) : IRAWAN : 142-00-0601977-1 : MANDIRI / SIDOARJO Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. 130 417 791 IRAWAN. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Dalam Negeri No. Luar Negeri No. 08 APRIL 2008 Drs. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.14 No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. S. - 11 . TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No.Kom NIP. Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD NEGERI LEMAHPUTRO III Kab/Kota : SIDOARJO Responden SIDOARJO. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. MADIJANI NIP. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.