Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO
PROVINSI : JAWA TIMUR
1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah S D N L E M A H P U T R O I I I
/Instansi/Lembaga
Jenis 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ………………………...
b. NSS / Nomor Registrasi 1 0 1 0 5 0 2 0 1 0 4 1 NPSN 2 0 5 3 7 0 9 2
c. Nama Pimpinan D r s . M A D I J A N I
d. Tanggal Pendirian 3 1 / 1 2 / 1 9 8 2
e. Status Kepemilikan 2 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi B Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat J L . P A H L A W A N I X
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ………………………...
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
`
`
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 2 1. Kawin 2. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak -
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12 III/d 13 IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ...............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya …………………………….
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain rJumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini / / r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya ………………………….
TMT di Sekolah/Instansi Ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
`
2 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
Adalah Seklh Status dan
No. Nama Sekolah dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2
Pangkal TMT
1 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
2 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
3 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
4 Ya / bukan
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
7
8 KARYA TULIS
Tahun
No. Judul Publikasi Keterangan
Pembuatan
1 Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV 2006 UNMU Sidoarjo Skripsi
2
3
4
5
9 PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
1
2
3
4
5
11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
Dari Sampai
No. Jenis Penyelenggara Masih menerima
Tahun Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak
12 BEASISWA
Dari Sampai
No. Jenis Penyelenggara Masih menerima
Tahun Tahun
1 ya / tidak
2 ya / tidak
3 ya / tidak
4 ya / tidak
5 ya / tidak
13 UJI SERTIFIKASI
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 2 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
C. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
8
14 PENULISAN BUKU
No. Judul Tahun Penerbit
15 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
No. Jenis Tahun Peran Penyelenggara
16 STUDI BANDING
No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)
17 PENATARAN/DIKLAT
a. Dalam Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
b. Luar Negeri
No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi
19 HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
No. Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa
20 INFORMASI TUNJANGAN
No. Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana
1 Insentif 2007-2008 Dit Narkoba Polda Jatim Dit Reskoba
2 Insentif 2007-2008 Badan Narkotika Nasional / BNN BNN
21 LAIN-LAIN (CATATAN)
NAMA : IRAWAN
NO REKENING : 142-00-0601977-1
BANK : MANDIRI / SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui : Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SIDOARJO, 08 APRIL 2008
SD NEGERI LEMAHPUTRO III
Kab/Kota : SIDOARJO