PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
A. Indentitas Pasien
a. Nama Klien : Ny. S
b. Umur : 57 Tahun
c. Tanggal Masuk RS : (23/12/2021)
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : penajam RT 13
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku : Jawa
i. Sumber Pembiayaan : Pribadi
j. Pekerjaan : IRT
k. Penanggung Jawab : Suami
l. Diagnosa Medis Saat Masuk : NSTEMI
m. Tanggal Pengkajian : (23/ 12/ 2021 )
n. Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
o. Diagnosa Medis Saat ini : Sindrom Koroner akut DD
NSTEMI
p. Ruang Rawat : IGD RSUD Ratu Aji Putri Botung

B. Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS

1
 Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri bagian dada sebelah kiri
dengan skala nyeri 5 dan intensitas yang terus menerus, nyeri seperti
ditusuk tusuk
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan badan terasa lemas, nyeri skala 4 dan nyeri
hilang timbul
b. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelumnya di hari jumat sebelum masuk Rumah
Sakit pasien mengikuti kegiatan senam rutin di puskesmasnya, setelah itu
pasien mengatakan ikut membantu kegiatan bersih-bersih seperti mencuci
gelas dan piring setelah pengajian usai. Pada saat malam harinya pasien
mengatakan ada rasa nyeri muncul di ulu hati, pasien bawa berbaring
miring kiri kanan ataupun telentang nyeri tidak hilang, pasien mengatakan
mengira hanya karena kecapean setelah aktivitas padat seharian dan
mencoba untuk tetap tidur. Pada saat pagi hari saat pasien mau memasak
pasien merasa lemah dan keluar keringat dingin bersama dengan nyeri
seperti tertusuk tusuk di daerah dada sebelah kiri, kemudian pasien
memberi tahu suaminya dan dibawa ke IGD RSUD Ratu AJI Putri
Botung, selanjutnya saat di IGD pasien di lakukan pemeriksaan oleh
dokter.
c. Riwayat kesehatan / Penyakit Terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki Riwayat Hipertensi sejak tahun 2011,
dan pada saat itu pasein tidak rutin mengkonsumsi obat Hipertensi,
pada tahun 2015 pasien pernah mengalami gejala nyeri pada daerah
dada kiri,
 selanjutnya pasien mendapatkan pengobatan hingga dinyatakan pulih
dari kondisinya. Mulai pada saat itu pasien rutin mengkonsumsi obat
tekanan darah tinggi
b. Riwayat Alergi
Tidak ada

c. Kebiasaan : merokok / minum kopi/ konsumsi obat / alcohol / lain-

lain :
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan mengkonsumsi alcohol, kopi,
ataupun merokok, pasien mengatakan mengkonsumsi obat-obatan
tekanan darah tinggi seperti Amlodipin
d. Riwayat Kesehatan Keluarga/ penyakit Keluarga ( Riwayat penyakit
keturunan, penyakit infeksi menular, dll )
Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat hipertensi dan beberapa
saudaranya juga menderita hipertensi

Genogram Keluarga :

Keterangan ;
= laki – laki / perempuan sudah meninggal = laki - laki

= = tinggal satu rumah

perempuan

= klien
 e. Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 108/77 mmhg MAP : 87 mmHg
b. Nadi : 61 x / m, Irama EKG : Synus Bradikardi
c. Pernapasan : 20 x / m
d. Temperatur : 36.8 ⁰ C
e. Berat badan : 70 kg
f. Tinggi badan : 155 cm
g. Keadaan umum : lemah
h. Kesadaran : GCS : E:4 V:5 M:6
i. Skala Nyeri :4

C. Pemeriksaan B6 (silahkan kembangkan berdasarkan data yang ada)

1. : (breath/pernapasan)
a. Nilai SPO2 pasien berada pada kisaean 98 hingga 100
b. RR pasien 20x/menit
c. Pasien mendapatkan oksigen nasal kanul sebesar 3
liter

2. : (blood/kardiovaskuler)
d. Tekanan Darah : 108 / 77 mmHg
e. MAP : 87 mmHg
f. Nadi : 61x/ menit
g. Irama EKG : Synus Bradikardi

3. : (brain/persyarafan)
D. Keadaan compos mentis
E. GCS : E4 V5 M6
F. Tidak ada kejang
4. : (bowel/perkemihan)
G. Terpasang selang
DC 5. :
(bowel/pencernaan)
H. Tidak terpasang NGT klien makan mandiri
 I. Pasien mengatakan selama 3 hari di rumah sakit belom ada merasakan
ingin untuk buang air besar, biasanya bila di rumah pasien buang air besar
sekali pada saat pagi hari
J. Bising usus 5x/menit
6. : (bone/musculoskeletal)
K. Tidak ada fraktur,nyeri sendi
L. Turgor : kurang dari tiga detik
M. Ekstremitas atas kiti terpasang inpus NACL 0,9 %
N. Kekuatan otot
55
53

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Normochepal, simetris, tidak ada lesi ataupun krepitasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, masa ataupun benjolan
2. Leher : tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran
kelenjer tyroid
3. Mata : tidak ikterik, konjungtiva pink,
4. Telinga : tidak terdapat serumen berlebih, mampu mendengar dengan
baik
5. Mulut : tidak ada cariers, tidak halitosis, tidak ada stomatitis
6. Cardiovascular :
Inspeksi : Ictus Cordis tampak di ICS 5 pada linea Midioclavikularis
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada murmur atau gallop
Perkusi : Batas jantung jelas, batas atas ICS 2-3, batas kanan jantung
linea sternalis kanan, batas kiri jantung linea
medioclavicularis kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba sebesar 1 Cm, tidak ada nyeri tekan,
Allent tes tidak ada obstruksi partial, arteri karotis dan arteri
radialis seirama
 7. Thorax :
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan otot bantu nafas
Auskultasi : Suara vesicular, tidak ada Ronchi, ataupun Weezhing
Perkusi : paru kiri : Sonor

Paru kanan : Sonor

Palpasi : Taktil Premitus seimbang antara kanan dan kiri
8. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada distensi, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 5 x/menit
Perkusi : Timphany 9 Regio
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Integumen : akral : Hangat
Turgor : kurang dari tiga detik
10. Ekstremitas : Ekstremitas atas kiri terpasang Impus NACL 0.9
% Kekuatan otot :
55
53
11. Genetalia : terpasang Foley Catheter sejak 17 Desember 2017
12. Neurologis : Tidak ada permasalahan pada nervus 1-12

III. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (23/12/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 8000 4000-11000 Mm3
Basofil 1 0-1 %
Eoshofil 2 1-3 %
Neutrophil 70 50-70 %
Limfosit % 24 20-40 %
Monosit % 3 2-8 %
Eritrosit 5.23 3.8-5.4 Juta/mm3
Hemoglobin 15.7 12-18 g/dl
Hematokrit 46 37-54 %
MCV 88.1 82-98 Fl
MCH 30.0 27-34 Pg
MCHC 34.1 32-36 g/dl
Trombosit 341 150-400 Ribu/mm3
RDW CV 13.3 11-16 %
Troponin I 0.01 (negative) Ng/ml

Kimia Klinik (23/12/2021)

Glukosa Sewaktu 106 70-140 Mg/dl

Ureum 22.0 15-45 Mg/dl
Kreatinin 0.81 0-1.3 Lk, 0.5-0.9 Mg/dl
Pr
Elektrolit
Natrium 139.9 135-145 Mmol/L
Kalium 3.68 3.6-5.5 Mmol/L
Klorida 116.7 98-108 Mmo/L

1. EKG (23/12/2021) :

Rhytm : reguler
Rate : 1.500 : 8 = 187,5 yang menandakan sinus takikardi
Axis : RAD menandakan bahwa terjadi pembesaran jantung kanan
Hipertropi : LVH menandakan dinding otot jantung (ventrikel) sebelah
Kiri mengalami penebalan
Iskemia : pada v2 pada gelombang st mengalami ST-elevasi
menandakan stemi
Infark : tidak terdapat Q patologis pada hasil

EKG

17
 16

2. EKG (06/05/2020)

Rhytm : reguler
Rate : 300 : 5 = 60 yang menandakan sinus bradikardi
Axis : RAD menandakan bahwa terjadi pembesaran jantung kanan
Hipertropi : LVH menandakan dinding otot jantung (ventrikel) sebelah
Kiri mengalami penebalan
Iskemia : pada v3 pada gelombang st mengalami T inverted yang
menandakan hiperkalemia
Infark : tidak terdapat Q patologis pada hasil EKG

IV. Data Fokus

1. Data Subyektif
pasien mengatakan
lemas TD : 108 / 77
mmHg
N : 61 x / menit
P : 20x/ menit
T : 36,80C
- pasien mengatakan merasa mudah lelah
- pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
2. Data obyektif
- pasien tampak lemas
- pasien dibantu oleh keluarga atau perawat
- pasien tampak bingung
18
V. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Problem
DS : pasien mengatakan Kelemahan Intoleransi aktivitas
lemas

19
 TD : 108 / 77 mmHg
N : 61 x / menit
P : 20x/ menit
T : 36,80C

DO : pasien
terlihat
lemas

DS :pasien mengatakan Kekuatan otot menurun Resiko jatuh

merasa mudah lelah

DO : pasien dibantu
oleh keluarga atau
perawat

DS :pasien mengatakan Kurang terpapar Defisit pengetahuan

kurang mengetahui informasi
tentang penyakitnya

DO: pasien
terlihat
bingung
B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
2. Resiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

C. Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi
aktivitas b.d tindakan keperawatan Observasi
kelemahan selama 1x6 jam, 1.1 Identifikasi gangguan
diharapkan intoleransi fungsi tubuh yang
aktivitas dapat mengakibatkan kelelahan
meningkat dengan 1.2 Monitor kelelahan fisik dan
indicator : emosional
 Toleransi aktivitas 1.3 Monitor lokasi dan
1.) Keluhan lelah ketidaknyamanan selama
12345 melakukan aktivitas
2.) Dispnea saat Terapuetik
aktivitas 1.4 Sediakan lingkungan
12345 nyaman dan rendah
3.) Dispnea stimulus (mis, cahaya,
setelah suara, kunjungan)
aktivitas 1.5 Lakukan latihan rentan
12345 gerak pasif / aktif
Edukasi
Ket : 1.6 Anjurkan tirah baring
1. Meningkat 1.7 Anjurkan melakukan
2. Cukup aktivitas secara bertahap
 meningkat Kolaborasi
3. Sedang 1.8 Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Cukup tentang cara meningkatkan
menurun asupan makanan
5. Menurun
2. Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
kekuatan otot tindakan keperawatan Observasi
menurun selama 1x6 jam, 2.1 Identifikasi faktor resiko
diharapkan resiko jatuh
jatuh dapat menurun 2.2 Identifikasi faktor
engan indicator : lingkungan yang
 Tingkat jatuh meningkatkan resiko jatuh
1.) Jatuh dari Terapuetik
tempat tidur 2.3 Orientasikan ruangan
12345 pada pasien dan keluarga
2.) Jatuh saat 2.4 Pasang handrail tempat
berdiri tidur
12345 2.5 Atur tempat tidur mekanis
3.) Jatuh saat pada posisi rendah
berjalan Edukasi
12345 2.6 Anjurkan memanggil
perawat jika
Ket : membutuhkan bantuan
1. Meningkat untuk berpindah
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
3. Defisit Setelah dilakukan Edukasi kesehatan
pengetahuan tindakan keperawatan Observasi
b.d kurang selama 1x6 jam, 3.1 Identifikasi kesiapan dan
terpapar diharapkan defisit kemampuan menerima
informasi pengetahuan dapat informasi
membaik dengan Terapuetik
indicator : 3.2 Sediakan materi dan
 Tingkat media pendidikan
pengetahuan kesehatan
1) Perilaku sesuai 3.3 Jadwalkan pendidikan
anjuran kesehatan sesuai
verbalisasi minat kesepakatan
dalam belajar 3.4 Berikan kesempatan
12345 untuk bertanya
2) Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topik
12345

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
D. Implementasi
Tanggal SDKI Impementasi Evaluasi Respon
23/12/2021 Intoleransi 1.2 Monitor kelelahan fisik DS : Klien
aktivitas dan emosional mengatakan lemas
1.4 Sediakan lingkungan TD : 108 / 77
nyaman dan rendah N : 61 x / menit
stimulus (mis, cahaya, P : 20x/ menit
suara, kunjungan) T : 36,80C
DO : Klien tampak
lemas
Resiko jatuh 2.1 Identifikasi faktor resiko DS : Klien
jatuh mengatakan merasa
2.4 Pasang handrail tempat mudah lelah
tidur DO : Klien dibantu
oleh keluarga atau
perawat
Defisit 3.1 Identifikasi kesiapan dan Ds : klien mengatakan
pengetahuan kemampuan menerima tidak tahu tentang
masalah kesehatannya
informasi
Do : klien tampak
3.3Jadwalkan pendidikan
bingung . klien
kesehatan sesuai
bersedia menerima apa
kesepakatan
yang di edukasi
mahasiswa

23/12/2021 Intoleransi 1.5 Lakukan latihan rentan Ds : Klien mengatakan

aktivitas gerak pasif / aktif lemas berkurang
1.6 Anjurkan tirah baring Do : Klien melakukan
latihan aktif
Ds : -
 Resiko jatuh 2.4 Pasang handrail tempat
tidur
2.5 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
Defisit rendah
pengetahuan 3.2 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3.4 Berikan kesempatan untuk
bertanya
23/12/2021 Intoleransi 1.7 Anjurkan melakukan
aktivitas aktivitas secara bertahap
1.8 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Resiko jatuh 2.6 Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
Do : Klien berbaring
di tempat tidur
Ds : klien mengatakan
tidak tahu tentang
masalah kesehatannya
Do : klien bersedia
menerima apa yang di
edukasi mahasiswa
Ds : -
Do : Klien melakukan
kegiatan
Ds : -
Do : Klien
mendengarkan apa
yang dibicarakn
perawat
E. Evaluasi
Tangal SDKI Evaluasi (SOAP)
23/12/2021 Intoleransi S : Klien mengatakan lemas
aktivitas TD : 108 / 77
N : 61 x / menit
P : 20x/ menit
T : 36,80C
O : Klien tampak lemas
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
Indikaro Awal Target Capaian
Keluhan lelah 3 4 3
Dispnea saat aktivita 3 4 3
Dispnea setelah aktivitas 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.16 1.7
1.8
Resiko jatuh S : Klien mengatakan merasa mudah lelah
O : Klien dibantu oleh keluarga atau perawat
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
Indikaro Awal Target Capaian
Jatuh dari tempat tidur 3 4 3
Jatuh saat berdiri 3 4 3
Jatuh saat berdi 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Defisit S : Klien mengatakan tidak tahu tentang masalah
kesehatannya
pengetahuan
O : Klien tampak bingung . klien bersedia menerima
apa yang di edukasi mahasiswa
A : Masalah defisit pengetahuan belom teratasi
Indikaro Awal Target Capaian
Perilaku sesuai anjuran 3 4 3
verbalisasi minat dalam
 belajar
Kemampuan menjelaskan 3 4 3
pengetahuan tentang
suatu topik
P : Lanjutkan intervensi 3.1 3.2 3.3 3.4
23/12/2021 Intoleransi S : Klien mengatakan lemas berkurang
aktivitas O : Klien tampak segar
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Indikaro Awal Target Capaian
Keluhan lelah 3 4 3
Dispnea saat aktivita 3 4 4
Dispnea setelah aktivitas 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.16 1.7
1.8
Resiko jatuh S : Klien mengatakan merasa mudah lelah
O : Klien dibantu oleh keluarga atau perawat
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
Indikaro Awal Target Capaian
Jatuh dari tempat tidur 3 4 4
Jatuh saat berdiri 3 4 3
Jatuh saat jalan 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6
Defisit S : Klien mengatakan tidak tahu tentang masalah
kesehatannya
pengetahuan
O : klien bersedia menerima apa yang di edukasi
mahasiswa
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
Indikaro Awal Target Capaian
Perilaku sesuai anjuran 3 4 4
verbalisasi minat dalam
belajar
 Kemampuan menjelaskan 3 4 4
pengetahuan tentang
suatu topik
P : Hentikan intervensi 3.1 3.2 3.3 3.4
23/12/2021 Intoleransi S : Klien mengatakan lemas berkurang
aktivitas O : Klien tampak segar
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Indikaro Awal Target Capaian
Keluhan lelah 3 4 4
Dispnea saat aktivita 3 4 4
Dispnea setelah aktivitas 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.16 1.7
1.8
Resiko jatuh S : Klien mengatakan melakukan aktifitas aktif
O : Klien berbaring
A : Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
Indikaro Awal Target Capaian
Jatuh dari tempat tidur 3 4 4
Jatuh saat berdiri 3 4 4
Jatuh saat berjalan 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

96