KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Penajam Paser Utara

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
13000696051409046
No. Identitas KTP : 6409041506960003
Nama Akun : MUHAMMAD FIRDAUS
Nama Sesuai Ijazah : NS.MUHAMMAD FIRDAUS S.KEP
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Balikpapan / 15-06-1996
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BALIKPAPAN / 15-06-1996
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas Muhammadiyah Kalimantan timur
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : NERS
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 149012020000275 / 2020
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PERAWAT (RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :

Tgl / Jam Pendaftaran : 10-07-2021 / 11:31:40

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam yang ditujukan kepada BUPATI PENAJAM PASER UTARA dan
1 [ ]
ditandatangani di atas meterai Rp 10.000

2 Scan Surat Tanda Register (STR) Asli [ ]

3 Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil [ ]

4 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi [ ]

Scan Ijazah asli sesuai dan Surat Akreditasi Perguruan Tinggi/Program Studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
5 [ ]
Tinggi dan/atau Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan/ Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan

Scan Transkrip Nilai asli,

6 [ ]
dengan ketentuan IPK Minimal : 2.50 (skala 4) untuk D.III, 2.75 (skala 4) untuk D.IV/S1/S2. Nilai Ijazah Minimal 70.00 (skala
10) untuk SMK

7 Pasfoto dengan latar belakang warna merah ukuran 4x6 [ ]

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Penajam Paser Utara

Nomor Registrasi 13000696051409046

Nama NS.MUHAMMAD FIRDAUS S.KEP
Jabatan AHLI PERTAMA - PERAWAT (RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG)