DAFTAR TILIK / CEK LIS SUPERVISI Q2 (April-Juni 2021)

Nama Unit yang disupervisi (Klinik, Kabkota, Prov)

Tanggal Supervisi

Nama Petugas Pelaksana Supervisi

Unit asal Petugas Supervisi (Kabkota/ Prov/Pusat)

A. Perkenalan dengan Kepala Klinik dan Staf

B. Diskusi dengan staf Pengelola Data

Tanggal Pengelola Data ikut latihan terakhir
*latihan apa,
1. Ketersediaan Pedoman M&E yang terbaru
2. Kelengkapan data di buku register
Periksa Buku Register Bulanan - hardcopy
Periksa data di semua kolom buku register data terisi lengkap

Alasan jika ada perbedaan data (jelaskan)

Saran perbaikan (jelaskan)

3. Kecocokan data di Buku Register, Laporan Bulanan hardcopy dan SIHA

Bandingkan data Buku Register, Laporan Bulanan dan Format SIHA

a. bandingkan format Laporan Bulanan Maret 2021 dan format SIHA
b. bandingkan jumlah klien PTRM di tanggal Maret 2021
c. bandingkan jumlah pasien IMS diobati di Maret 2021
d. bandingkan jumlah orang mendapat konseling post tes di Maret 2021
e. bandingkan jumlah bumil mendapat konseling post tes di Maret 2021
f. bandingkan jumlah orang sedang mendapat ART di Maret 2021
g. bandingkan jumlah bumil sedang mendapat ART di Maret 2021
h. bandingkan jumlah kondom didistribusi di Maret 2021

i. Alasan jika ada perbedaan data (jelaskan)

j. Saran perbaikan (jelaskan)

4. Kemampuan menjalankan SIHA

a. Periksa apakah petugas klinik dapat menjalankan SIHA

b. Alasan jika petugas klinik tidak dapat menjalankan SIHA

c. Saran perbaikan (jelaskan)

5. Perubahan data di laporan sesudah pengiriman laporan

 a. Periksa apakah ada perubahan data oleh petugas sesudah laporan dikirim
b. Periksa apakah ada catatan tentang alasan perubahan data

c. Penyebab mengubah data (jelaskan)

d. Saran perbaikan jika tidak ada (jelaskan)

DAFTAR TILIK / CEK LIS SUPERVISI Q2 (April-Juni 2021)

C. Diskusi dengan staf Pengelola Program
1. Pemahaman Indikator Output
a. jumlah klien sedang mendapat PTRM
b. jumlah pasien IMS diobati
c. jumlah orang mendapat konseling post tes
d. jumlah bumil mendapat konseling post tes
e. jumlah orang sedang mendapat ART
f. jumlah bumil sedang mendapat ART
g. jumlah kondom didistribusi melalui fasyankes

h. Penyebab pemahaman tidak benar (jelaskan)

i. Saran perbaikan jika pemahaman ttg indikator output tidak benar (jelaskan)

2. Pencapaian Indikator Output (Januari-Maret) 2021 / Q1 dibandingkan Target

a. jumlah klien sedang mendapat PTRM
b. jumlah pasien IMS diobati
c. jumlah orang mendapat konseling post tes
d. jumlah bumil mendapat konseling post tes
e. jumlah orang sedang mendapat ART
f. jumlah bumil sedang mendapat ART
g. jumlah kondom didistribusi melalui fasyankes

h. Penyebab, jika target tidak tercapai (jelaskan)

i. Saran perbaikan, jika target tidak tercapai (jelaskan)

D. Diskusi dengan staf Pengelola Barang

1. Kecocokan Data Stok Barang
a. Periksa Buku Register atau Kartu Stok Kondom di Gudang - hardcopy
Hitung jumlah stok kondom di gudang/layanan
Hitung jumlah stok kondom di gudang/layanan yang expired

b. Penyebab terjadi perbedaan hitungan dan kartu stok (jelaskan)

c. Saran perbaikan jika ada perbedaan data (jelaskan)

E. Catatan Tambahan
1. Permasalahan
a. Uraian Permasalahan
b. Penyebab terjadi pemasalahan

c. Saran perbaikan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya

Register Laporan SIHA Kesimpulan

 Kesimpulan

Terhitung Kartu Stok Kesimpulan

Surabaya,