Nama :…………………………………………. Tempat/Tgl lahir :…………………………………………. Jabatan : Ketua Nama Kelompok :…………………………………………. Alamat :………………………………………….
Menyatakan bahwa Kelompok …………………………………… akan mengikuti kegiatan
Kemah Budaya Kaum Muda tahun 2021 dalam setiap tahapan sampai selesai, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan mengembalikan dana yang diterima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon peserta Kemah Budaya Kaum Muda 2021, Direktorat Pembinaan Tenaga dan Lembaga Kebudayaan, Direktorat Jendral Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. . (Nama Kota), …………………..2021 Kelompok ………………………
Yang Menyatakan,
Ketua
Tanda tangan dan dibubuhi meterai minimal Rp.10000