Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa tentang

Pelaksanaan Vaksinasi Anak Usia 12 – 17 Tahun.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
No Hp :
Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju untuk dilakukan vaksinasi
terhadap anak kami :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Asal Sekolah :
Kelas :
No Hp :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,
Orang Tua/Wali Siswa