BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH JENJANG MADRASAH IBTIDAIYAH KABUPATEN MALANG

TAHUN PELJARAN 2020/2021

Pada hari ini senin tanggal dua puluh enam bulan Juli tahun dua ribu dua puluh satu bertempat di Kantor
Kementrian Agama Kabupaten malang telah diserah terimakan blanko ijazah jenjang MI (Madrasah
Ibtidaiyah) tahunn pelajaran 2020/2021, dengan rincian sebagai berikut

Jumlah Siswa
No Kode Lembaga Kecamatan No. Seri Ijazah
L P Total

205 MI DIPONEGORO 13 16 29 DAMPIT

Jumlah Total 13 16 29

Serah terima tersebut dilakukan oleh:

1. Nama : Dr. Muhammad Arifin, M.Pd.
NIP : 19681012 199903 1 002
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementrian Agama Kab. Malang
Alamat : Jl. Kol. Sugiono 266 Malang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Suhartono, S.pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala MI Diponegoro
Alamat : Jl. Raya Sukorejo Rt 12/03 Desa Srimulyo Dampit
No HP : 0822 3315 2085

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa blanko ijazah sebagaimana
tersebut di atas untuk didistribusikan kepada siswa yang dinyatakan LULUS.
2. PIHAK KEDUA menerima blanko ijazah tersebut dengan penuh rasa tanggunng jawab
Demikian berita acara dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

Dr. Muhammad Arifin, M.Pd.

Suhartono, S.Pd. NIP. 19681012 199903 1 002

Yayasan Sunan Ampel Malang

 MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBAUL ULUM
Akreditasi B / NSM. 111235070316 / NPSN. 69928991
Jl. Kauman Tumpangrejo Kebobang, Wonosari Kabupaten Malang 65164

Malang, 26 Juli 2021

Nomor :
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Blanko Ijazah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Malang
di
Malang

Dengan hormat,

Sehubungan MI Mambaul Ulum pada Tahun pelajaran 2020/2021 ini telah meluluskan siswa kelas VI (enam)

sebanyak 30 orang (100%). Maka dengan ini kami mengajukan permohonan blanko ijazah yang diperlukan untuk

siswa yang lulus tersebut. Sedangkan rincian blanko ijazah yang diperlukan untuk MI Mambaul Ulum, adalah

sebanyak 30 lembar.

Demikian surat permohonan blangko ijazah kami disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Kepala MI Mambaul Ulum,

M. NOR SALIM