PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABODO
Jl. Poros Raha – Wakuru Km 10 Kecamatan Kontunaga
e-mail :puskesmasmabodo10@yahoo.com

DAFTAR NAMA SASARAN PELAYANAN

PELAKSANA PROGRAM :
KEGIATAN :
TANGGAL :

KAPSUL YANG
UMUR/TANGGAL
NO NAMA BALITA L/P NAMA KK DIBERIKAN
LAHIR
BIRU MERAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Mabodo Pembuat Daftar

La Ode Mpoleka, S.Kep …………………………………

NIP. 19681231 199102 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MABODO
Jl. Poros Raha – Wakuru Km 10 Kecamatan Kontunaga
e-mail :puskesmasmabodo10@yahoo.com

DAFTAR NAMA SASARAN PELAYANAN

PELAKSANA PROGRAM :
KEGIATAN :
TANGGAL :

NO NAMA BALITA UMUR/TANGGAL LAHIR NAMA KK BB TB

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Mabodo Pembuat Daftar

La Ode Mpoleka, S.Kep …………………………………

NIP. 19681231 199102 1 002 NIP.
DAFTAR NAMA SASARAN PELAYANAN

PELAKSANA PROGRAM :
KEGIATAN :
TANGGAL :

KAPSUL YANG
UMUR/TANGGAL
NO NAMA BALITA L/P NAMA KK DIBERIKAN
LAHIR
BIRU MERAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29