LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI

PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JULI S/D DESEMBER 2016

I Keterangan Perorangan
1 Nama Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

2 NIP 19910123 201503 1 003

3 Nomor Seri Karpeg B 10006431

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 23 Januari 1991

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa / 01 - Maret - 2016

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Unit Kerja UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV 100 100

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III 2 2
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.91 0.91
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.777 0.777
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.83 0.83
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.984 0.984
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.546 0.546
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
0.928 0.928
PELAYANAN E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
II 1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
FISIOTERAPI (rehabilitasi dan kompensatori) 0.675 0.675
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PELAYANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II
FISIOTERAPI

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 0.744 0.744
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 1.215 1.215
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 1.905 1.905
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 1 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0
0.00 112.52 112.52

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal………………………………..
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JULI S/D DESEMBER 2016

I Keterangan Perorangan
1 Nama Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

2 NIP 19910123 201503 1 003

3 Nomor Seri Karpeg B 10006431

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 23 Januari 1991

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa / 01 - Maret - 2016

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Unit Kerja UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV 100 100

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III 2 2
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.91 0.91
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.777 0.777
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.83 0.83
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.984 0.984
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.546 0.546
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
0.928 0.928
PELAYANAN E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
II 1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
FISIOTERAPI (rehabilitasi dan kompensatori) 0.675 0.675
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
PELAYANAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
II
FISIOTERAPI

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 0.744 0.744
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 1.215 1.215
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 1.905 1.905
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 1 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0
112.52 112.52

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I Keterangan Perorangan
1 Nama Ali Ahyar Ridha, S. Fis

2 NIP 19901215 201503 1 002

3 Nomor Seri Karpeg B 10006407

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 15 Desember 1990

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa /

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Unit Kerja UPT Puskesmas Asakota

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV 100

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III 2
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.91 2.16 3.070
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. MMemelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.777 1.393 2.170
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.83 2.06 2.890
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.984 1.384 2.368
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.546 1.288 1.834
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
PELAYANAN 0.928 1.768 2.696
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
(rehabilitasi dan kompensatori) 0.675 1.035 1.710
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR
PELAYANAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II
FISIOTERAPI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.744 1.52 2.264

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 1.215 3.195 4.410
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 1.905 3.285 5.190
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0.03 0.040
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 2 2.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 1 0 1.000
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 1 1.000
112.52 22.12 134.64

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2017

I Keterangan Perorangan
1 Nama Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

2 NIP 19910123 201503 1 003

3 Nomor Seri Karpeg B 10006431

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 23 Januari 1991

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa /

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Unit Kerja UPT Puskesmas Asakota

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 2.16 2.160
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. MMemelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 1.393 1.393
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 2.06 2.060
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 1.384 1.384
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 1.288 1.288
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
PELAYANAN 1.768 1.768
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
(rehabilitasi dan kompensatori) 1.035 1.035
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR
PELAYANAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II
FISIOTERAPI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 1.52 1.520

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 3.195 3.195
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 3.285 3.285
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.03 0.030
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 2 2.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 0 0.000
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 1 1.000
22.12 22.12

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2018

I Keterangan Perorangan
1 Nama Ali Ahyar Ridha, S. Fis

2 NIP 19901215 201503 1 002

3 Nomor Seri Karpeg B 10006407

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 15 Desember 1990

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa /

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Masa Kerja Golongan : LAMA : 01 TAHUN 04 BULAN

: BARU : 04 TAHUN 01 BULAN

10 Unit Kerja RSUD Kota Bima

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 3.07 2.3 5.37
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 2.17 1.435 3.61
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 2.89 2.04 4.93
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 2.368 1.44 3.81
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 1.834 1.204 3.04
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang 4.41
PELAYANAN 2.696 1.712
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 2.76
(rehabilitasi dan kompensatori) 1.71 1.05
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR
PELAYANAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II
FISIOTERAPI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 2.264 1.464 3.73

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 4.41 3.225 7.64
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 5.19 3.3 8.49
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.04 0.02 0.06
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 2 0 2.00
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta : 2.00
IV fisioterapi 1 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 1 1 2.00
134.64 21.19 155.83

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JANUARI S/D DESEMBER 2018

I Keterangan Perorangan
1 Nama Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

2 NIP 19910123 201503 1 003

3 Nomor Seri Karpeg B 10006431

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 23 Januari 1991

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa /

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Masa Kerja Golongan : LAMA : 01 TAHUN 04 BULAN

: BARU : 04 TAHUN 01 BULAN

10 Unit Kerja RSUD Kota Bima

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 2.3 2.3
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 1.435 1.435
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 2.04 2.04
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 1.44 1.44
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 1.204 1.204
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
PELAYANAN 1.712 1.712
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
(rehabilitasi dan kompensatori) 1.05 1.05
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR
PELAYANAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II
FISIOTERAPI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 1.464 1.464

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 3.225 3.225
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 3.3 3.3
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.02 0.02
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 1 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 1 1
21.19 21.19

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI
PEMBERDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : KEP / 04 / M. PAN / 1 /2004
TANGGAL : 19 JANUARI 2004

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FISIOTERAPI PERTAMA

Masa Penilaian : JULI 2016 S/D DESEMBER 2018

I Keterangan Perorangan
1 Nama Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

2 NIP 19910123 201503 1 003

3 Nomor Seri Karpeg B 10006431

4 Tempat Tanggal Lahir Bima, 23 Januari 1991

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah ddiperhitungkan angka kreditnya Strata Satu

7 Pangkat/golongan ruang/TMT Penata Muda / IIIa /

8 Jabatan Fisioterapi Pertama

9 Masa Kerja Golongan : LAMA : 01 TAHUN 04 BULAN

: BARU : 04 TAHUN 01 BULAN

10 Unit Kerja RSUD Kota Bima

ANGKA KREDIT MENURUT

No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. 1. Doctor
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 2. 2. Pasca Sarjana
3. 3. Sarjana/Diploma IV 100.00 100.00

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641-960 jam
I PENDIDIKAN
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di
3. Lamanya antara 401-640 jam
bidang Fisioterapi kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 1. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III 2.00 2.00
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 5.37 5.37
C. Peningkatan dan pencegahan penurunan gerak
dan fungsi pada individu/kelompok meliputi:promotif, 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 3.605 3.605
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 4.93 4.93
1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 3.808 3.808
D. Tindakan Terapi pada gangguan gerak dan fungsi 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 3.038 3.038
(kuratif)
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus sedang
PELAYANAN 4.408 4.408
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan fungsi
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose
(rehabilitasi dan kompensatori) 2.76 2.76
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR
PELAYANAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
II
FISIOTERAPI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 3.728 3.728

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 7.635 7.635
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 8.49 8.49
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.06 0.06
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 2 2
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya bidang
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: c. Peserta :
IV fisioterapi 2 2
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 2 2
155.83 155.83

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1.
2.
3.
Raba - Bima, Tanggal…
Pejabat Pengusul

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Ketua Tim

Raba - Bima, Tanggal………………………………………………

Pejabat penilai
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Fathurrahman
NIP : 19770319 200701 1 007
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Januari s/d Juni tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERA

JML
SATUAN JUMLAH NGAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JAN FEB MAR APR MEI JUN AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4

C. Peningkatan dan pencegahan 1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0 0.01 0.00
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0 0.007 0.00
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0 0.01 0.00

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0 0.08 0.00
D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0 0.007 0.00
gerak dan fungsi (kuratif)
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter
3. 0 0.008 0.00
personal kasus sedang
II PELAYANAN FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak
dan fungsi (rehabilitasi dan 1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0 0.005 0.00
kompensatori)
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0 0.08 0.00
F. Pelayanan tugas tes khusus
fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0 0.015 0.00

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0 0.015 0.00

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0 0.01 0.00

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 1 0.00
B. Mengikuti kegiatan
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 0 1 0.00
IV seminar/lokakarya bidang fisioterapi
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 1 0.00
TOTAL II + IV = 0.00 0.00

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Juni 2016
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. Fathurrahman Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19770319 200701 1 007 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Fathurrahman
NIP : 19770319 200701 1 007
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Juli s/d Desember tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERAN

JML
SATUAN JUMLAH GAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JUL AGS SEP OKT NOV DES AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 16 16 16 16 16 11 91 0.010 0.910
C. Peningkatan dan pencegahan
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 20 21 20 21 20 9 111 0.007 0.777
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 15 14 16 14 16 8 83 0.01 0.830

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 24 22 24 22 24 7 123 0.008 0.984

D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 78 0.007 0.546
gerak dan fungsi (kuratif) 14 15 14 15 14 6
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
3. 116 0.008 0.928
sedang 21 21 22 20 22 10
II PELAYANAN FISIOTERAPI
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 135 0.005 0.675
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori) 25 24 25 24 26 11
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 17 18 17 18 17 6 93 0.008 0.744
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 15 14 15 14 16 7 81 0.015 1.215

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 23 24 23 24 23 10 127 0.015 1.905

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0 0 0 1 0 0 1 0.01 0.010

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 1 1 1.000
IV bidang fisioterapi 0 0 0 0 0 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

TOTAL II + IV = 1040.00 10.52

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Desember 2016
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. Fathurrahman Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19770319 200701 1 007 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Fathurrahman
NIP : 19770319 200701 1 007
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Januari s/d Juni tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERAN

JML
SATUAN JUMLAH GAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JAN FEB MAR APR MEI JUN AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 8 14 19 23 22 22 108 0.010 1.080
C. Peningkatan dan pencegahan
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 6 19 21 18 18 24 106 0.007 0.742
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 5 23 24 19 18 21 110 0.01 1.100

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 8 14 16 14 15 21 88 0.008 0.704

D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 94 0.007 0.658
gerak dan fungsi (kuratif) 2 18 20 18 18 18
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
3. 102 0.008 0.816
sedang 10 21 21 14 16 20
II PELAYANAN FISIOTERAPI
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 98 0.005 0.490
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori) 4 14 18 28 20 14
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 9 21 15 20 21 13 99 0.008 0.792
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 12 21 19 19 16 16 103 0.015 1.545

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 11 22 17 20 21 18 109 0.015 1.635

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 1 0 0 0 0 0 1 0.01 0.010

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0 0 0 0 1 1 1.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 0 1 0.000
IV bidang fisioterapi 0 0 0 0 0 0
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

TOTAL II + IV = 1019.00 10.57

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Juni 2017
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. Fathurrahman Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19770319 200701 1 007 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Natsir
NIP : 19760711 200501 1 008
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Juli s/d Desember tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERAN

JML
SATUAN JUMLAH GAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JUL AGS SEP OKT NOV DES AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 27 22 17 21 16 5 108 0.010 1.080
C. Peningkatan dan pencegahan
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 17 13 19 18 22 4 93 0.007 0.651
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 16 17 17 24 19 3 96 0.01 0.960

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 15 14 13 18 20 5 85 0.008 0.680

D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 90 0.007 0.630
gerak dan fungsi (kuratif) 14 15 19 20 18 4
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
3. 119 0.008 0.952
sedang 19 18 20 17 40 5
II PELAYANAN FISIOTERAPI
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 109 0.005 0.545
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori) 16 22 21 25 22 3
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 16 22 15 19 15 4 91 0.008 0.728
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 19 20 25 23 20 3 110 0.015 1.650

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 19 22 21 24 23 1 110 0.015 1.650

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 1 0 0 0 0 1 2 0.01 0.020

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0 0 0 0 1 1 1 1.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 0 1 0.000
IV bidang fisioterapi 0 0 0 0 0 0
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 1 1 1 1.000

TOTAL II + IV = 1015.00 11.55

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Desember 2017
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. M. Natsir Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19760711 200501 1 008 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Natsir
NIP : 19760711 200501 1 008
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Januari s/d Juni tahun 2018 sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERAN

JML
SATUAN JUMLAH GAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JAN FEB MAR APR MEI JUN AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 9 18 23 15 22 28 115 0.010 1.150
C. Peningkatan dan pencegahan
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 8 22 17 19 18 19 103 0.007 0.721
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 9 18 18 15 16 17 93 0.01 0.930

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 6 18 14 24 15 17 94 0.008 0.752

D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 84 0.007 0.588
gerak dan fungsi (kuratif) 8 20 14 15 13 14
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
3. 110 0.008 0.880
sedang 6 21 19 25 18 21
II PELAYANAN FISIOTERAPI
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 115 0.005 0.575
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori) 12 16 26 24 18 19
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 8 13 13 16 20 16 86 0.008 0.688
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 11 22 20 15 24 19 111 0.015 1.665

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 2 20 22 22 19 18 103 0.015 1.545

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0 0 0 0 0 1 1 0.01 0.010

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 0 1 0.000
IV bidang fisioterapi 0 0 0 0 0 0
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 1 0 0 0 0 0 1 1 1.000

TOTAL II + IV = 1016.00 10.50

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Juni 2018
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. M. Natsir Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19760711 200501 1 008 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Natsir
NIP : 19760711 200501 1 008
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi dari bulan Juli s/ Desember tahun 2018 sebagai berikut :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN KETERAN

JML
SATUAN JUMLAH GAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN VOL
JUL AGS SEP OKT NOV DES AK AK BUKTI
KEG
FISIK
1 2 3 4
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 24 20 22 21 19 9 115 0.010 1.150
C. Peningkatan dan pencegahan
penurunan gerak dan fungsi pada
2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 21 18 19 20 16 8 102 0.007 0.714
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan
3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 20 18 21 21 22 9 111 0.01 1.110

1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 21 13 13 14 18 7 86 0.008 0.688

D. Tindakan Terapi pada gangguan 2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 88 0.007 0.616
gerak dan fungsi (kuratif) 14 17 19 17 17 4
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
3. 104 0.008 0.832
sedang 19 18 17 19 20 11
II PELAYANAN FISIOTERAPI
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
1. Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 95 0.005 0.475
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori) 16 16 25 13 23 2
1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 13 20 15 21 19 9 97 0.008 0.776
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi.
2. Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 17 25 20 20 17 5 104 0.015 1.560

1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 23 20 20 21 19 14 117 0.015 1.755

G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0 0 0 0 0 1 1 0.01 0.010

I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya
PENUNJANG TUGAS 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:c. Peserta : 1 1 1.000
IV bidang fisioterapi 0 0 0 0 0 1
FISIOTERAPI
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000

TOTAL II + IV = 1021.00 10.69

Mengetahui,
Atasan Langsung Raba - Bima, 30 Desember 2018
Plt. Direktur RSUD Kota Bima
Yang Membuat,

dr. H. M. Natsir Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19760711 200501 1 008 NIP. 19910123 201503 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. M. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan Januari tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
PELAYANAN 1.
II
FISIOTERAPI E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 31 Januari 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan Februari tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 29 Februari 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan Maret tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 31 Maret 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan April tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 30 April 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan Mei tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 31 Mei 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S.Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan pada bulan Juni tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 30 Juni 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Juli tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.14
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.15
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 24 0.192
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 25 0.125
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 17 0.136
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 0.225
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 23 0.345
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 190 1.739

Raba - Bima, 30 Juli 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Agustus 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.147
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.14
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 22 0.176
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15 0.105
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 24 0.12
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 18 0.144
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.21
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 24 0.36
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 189 1.73

Raba - Bima, 31 Agustus 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Septepber tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.14
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
SUB UNSUR 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 24 0.192
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 22 0.176
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 25 0.125
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 17 0.136
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 0.225
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 23 0.345
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 192 1.757

Raba - Bima, 30 September 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Oktober tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.147
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.14
SUB UNSUR 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 22 0.176
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15 0.105
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 20 0.16
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 24 0.12
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 18 0.144
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.21
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 24 0.36
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 189 1.732

Raba - Bima, 31 Oktober 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan November tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.14
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
SUB UNSUR 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 24 0.192
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 22 0.176
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 26 0.13
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 17 0.136
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.24
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 23 0.345
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 194 1.777

Raba - Bima, 30 November 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi bulan Desember tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.11
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.063
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.08
SUB UNSUR 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 6 0.042
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 1 10 0.08
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).

F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Banjir 11 0.055
0.008 2 1 1 1 1 6 0.048
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 1 1 1 7 0.105
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.15
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 1 1 1
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 86 1.789

Raba - Bima, 21 Desember 2016

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Januari tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.08
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 6 0.042
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 5 0.05
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.064
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 2 0.014
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.08
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 4 0.02
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.072
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.18
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.165
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 1 1 1
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 77 1.777

Mengetahui, Raba - Bima, 31 januari 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Februari tahun 2016 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 14 0.14
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 19 0.133
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 23 0.23
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 14 0.112
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 18 0.126
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.168
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.315
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.33
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 187 1.792

Mengetahui, Raba - Bima, 28 Februari 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Maret tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1i i i 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 19 0.19
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 i i i 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 21 0.147
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1i i i 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 24 0.24
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1i i i 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 16 0.128
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1i i i 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 20 0.14
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1i i i 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
i i i 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 18 0.09
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 i i i 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 15 0.12
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
i i i 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 19 0.285
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 i i i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.255
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 i i i 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 i i i 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi i i i 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
i i i 0 0
TOTAL II + IV = 190 1.763

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Maret 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan April tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2S 1 23 0.23
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1S 2 18 0.126
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 S 1 19 0.19
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1S 1 14 0.112
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1S 2 18 0.126
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 S 1 14 0.112
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2S 1 28 0.14
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1S 1 20 0.16
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 S 1 19 0.285
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1S 1 20 0.3
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 S 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 S 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi S 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
S 0 0
TOTAL II + IV = 193 1.781

Mengetahui, Raba - Bima, 29 April 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Mei tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 22 0.22
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 18 0.126
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 18 0.18
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.12
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 18 0.126
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 16 0.128
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0.1
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 21 0.168
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.24
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.315
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 185 1.723

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Mei 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Juni tahun 2017 sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.22
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 24 0.168
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.21
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 21 0.168
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 18 0.126
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 20 0.16
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.07
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.104
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16 0.24
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.27
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 187 1.736

Mengetahui, Raba - Bima, 30 Juni 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. Fathurrahman NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Juli tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 27 0.27
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 17 0.119
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.12
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 19 0.152
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.08
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16 0.128
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.285
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 19 0.285
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 179 1.707

Raba - Bima, 31 Juli 2017

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

NIP. 19910123 201503 1 003

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200701 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Agustus tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.22
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.091
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.17
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.112
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.105
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 18 0.144
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.11
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 22 0.176
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.3
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 22 0.33
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 185 1.758

Mengetahui, Raba - Bima, 30 Agustus 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan September tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan i S 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 17 0.17
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 i S 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.133
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 i S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 17 0.17
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) i S 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 13 0.104
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 i S 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 19 0.133
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang i S 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1 20 0.16
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
i S 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 21 0.105
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 i S 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 15 0.12
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
i S 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 25 0.375
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 i S 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 21 0.315
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 i S 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 i S 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi i S 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
i S 0 0
TOTAL II + IV = 187 1.785

Mengetahui, Raba - Bima, 30 September 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Oktober tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 i i i 1 1 1 1 1 2 21 0.21
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 i i i 1 1 1 1 2 18 0.126
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 i i i 1 1 2 2 1 1 24 0.24
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 i i i 1 2 1 1 1 1 18 0.144
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 i i i 1 1 1 1 1 1 20 0.14
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 i i i 1 1 1 1 1 17 0.136
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 i i i 1 2 1 1 1 1 1 25 0.125
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 i i i 1 2 2 1 1 1 19 0.152
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 i i i 2 1 1 1 1 1 23 0.345
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 i i i 1 1 1 1 1 24 0.36
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 i i i 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 i i i 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi i i i 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
i i i 0 0
TOTAL II + IV = 209 1.978

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Oktober 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan November tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 22 0.154
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.19
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.16
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.126
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 2 11 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 40 0.32
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 22 0.11
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.12
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 20 0.3
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 23 0.345
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 215 1.985

Mengetahui, Raba - Bima, 30 November 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Desember tahun 2017 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1 5 0.05
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1 4 0.028
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 C C C C C C C C C C C 1 3 0.03
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1 5 0.04
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 C C C C C C C C C C C 1 4 0.028
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1 1 5 0.04
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 C C C C C C C C C C C 3 0.015
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1 4 0.032
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1C C C C C C C C C C C 3 0.045
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 C C C C C C C C C C C 1 0.015
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 C C C C C C C C C C C 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 1 C C C C C C C C C C C 1 1
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi C C C C C C C C C C C 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
1 C C C C C C C C C C C 1 1
TOTAL II + IV = 40 2.333

Mengetahui, Raba - Bima, 30 Desember 2017

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

s
Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Januari tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.056
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 6 0.048
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.056
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 6 0.048
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.06
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.064
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.165
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 0.03
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
1 1 1
TOTAL II + IV = 80 1.707

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Januari 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Februari tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.18
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 22 0.154
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 18 0.18
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.144
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.14
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.08
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.104
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.33
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.3
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 188 1.78

Mengetahui, Raba - Bima, 28 Februari 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Maret tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 23 0.23
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 17 0.119
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 18 0.18
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 14 0.112
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 19 0.152
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 26 0.13
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 13 0.104
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 20 0.3
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 22 0.33
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 186 1.755

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Maret 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan April tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.15
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.133
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.15
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 24 0.192
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 15 0.105
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 2 1 25 0.2
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 24 0.12
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 16 0.128
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 0.225
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 22 0.33
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 190 1.733

Mengetahui, Raba - Bima, 30 April 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Mei tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.22
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.126
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.16
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.12
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.091
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.144
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.09
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.16
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.36
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 19 0.285
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 183 1.756

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Mei 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Juni tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 28 0.28
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 19 0.133
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 17 0.17
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 17 0.136
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 21 0.168
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 19 0.095
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16 0.128
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.285
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 18 0.27
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 189 1.773

Mengetahui, Raba - Bima, 30 Juni 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Juli tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.24
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1` 21 0.147
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.2
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.168
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.098
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.152
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.08
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.104
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 17 0.255
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 0.345
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 188 1.789

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Juli 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Asakota
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Agustus tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.2
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 18 0.126
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 18 0.18
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 13 0.104
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 17 0.119
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 18 0.144
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 16 0.08
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.16
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 25 0.375
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 20 0.3
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 185 1.788

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Agustus 2018

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan September tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 22 0.22
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 19 0.133
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 21 0.21
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 13 0.104
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 19 0.133
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 17 0.136
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 25 0.125
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 15 0.12
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 20 0.3
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 20 0.3
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 191 1.781

Mengetahui, Raba - Bima, 29 September 2018

Atasan Langsung
Plh. Direktur RSUD Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Oktober tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21 0.21
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 20 0.14
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21 0.21
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12 0.096
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 17 0.119
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.12
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.065
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16 0.128
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 20 0.3
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.315
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 176 1.703

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Oktober 2018

Atasan Langsung
Plh. Direktur RSUD Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan November tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 19 0.19
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 16 0.112
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 22 0.22
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 18 0.144
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 17 0.119
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 20 0.16
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 23 0.115
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 19 0.152
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 17 0.255
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19 0.285
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 190 1.752

Mengetahui, Raba - Bima, 30 November 2018

Atasan Langsung
Plh. Direktur RSUD Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plh. Direktur RSUD Kota Bima
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio
NIP : 19910123 201503 1 003
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : RSUD Kota Bima

Telah melakukan kegiatan pelayanan fisioterapi pada bulan Desember tahun 2018 yaitu sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.056
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.09
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 1 1 1 1 1 1 1 7 0.056
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 1 1 1 1 4 0.028
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.088
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
1 1 2 0.01
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.072
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
1 1 1 1 1 5 0.075
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.21
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 1 1 0.01
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 1 1 1
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 80 1.785

Mengetahui, Raba - Bima, 31 Desember 2018

Atasan Langsung
Plt. Direktur RSUD Kota Bima Yang Membuat,

Muhammad Akbar Jailani, S. Ft.,Physio

dr. H. M. Natsir NIP. 19910123 201503 1 003
NIP. 19760711 200501 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Natsir
NIP : 19680808 200212 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Bima

Menyatakan bahwa :
Nama : ALI AHYAR RIDHA, S. Fis
NIP : 19901215 201503 1 002
Pangkat /Golongan Ruang : Penata muda /IIIa
Jabatan : Fisioterapi Pertama
Unit Kerja : UPT Puskesmas Asakota

Telah melakukan kegiatan pelayanan administrasi kesehatan sebagai berikut :

TANGGAL
SATUAN
No UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JML JML AK
AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 6 7 8
1. Memelihara gerak dan fungsi pada ibu hamil ( pre natal ) 0.010
C. Peningkatan dan pencegahan 0 0
penurunan gerak dan fungsi pada 2. Memelihara gerak dan fungsi pada masa pertumbuhan dan perkembangan anak secara kompresif 0.007 0 0
individu/kelompok meliputi:promotif,
prefentif dan pemeliharaan 3. Memberikan asistensi kepada klien untuk meningkatkan gerak dan fungsi dalam keterampilan olah raga 0.01 0 0
D. Tindakan Terapi pada gangguan 1. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat muskuluskeletal kasus sedang 0.008
gerak dan fungsi (kuratif) 0 0
2. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus ringan 0.007 0 0
3. Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat alat kognitif intra - inter personal kasus
0.008
sedang 0 0
II PELAYANAN FISIOTERAPI 1.
E. Pemuihan / penyesuaian gerak dan
Melatih mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitasi dan kompensatori).
0 0
F. Pelayanan tugas tes khusus fisioterapi. 1. Melakukan pemeriksaan elektro diagnosis selain SDC 0.008 0 0
2.
Memberikan asistensi kepada pasien dalam terapi kelompok kasus kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015
0 0
1. Melakukan uji coba peralatan fisioterapi 0.015 0 0
G. Pengembangan Sarana Praserana
2. Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan dasar tiap semester 0.01 0 0
I. Memimpin satuan unit kerja 1. Ditugaskan memimpin satuan unit kerja pelayanan fisioterapi 1 0 0
B. Mengikuti kegiatan seminar/ lokakarya 1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai: Peserta
1
PENUNJANG TUGAS dalam bidang fisioterapi 0 0
IV
FISIOTERAPI C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi 1. Tingkat Nasional/Provinsi/Kab/Kota sebagai : Pengurus Aktif
1
0 0
TOTAL II + IV = 0 0

Raba - Bima, 31 Desember 2012

Mengetahui, Yang Membuat,

Atasan Langsung
Kepala UPT Puskesmas Asakota

Ali Ahyar Ridha, S.Fis

NIP. 19901215 201503 1 002

dr. Agus Dwi Pitono, SKM,M.Kes

NIP. 19680808 200212 1 002
 2012 2013
7 #REF! 1 #REF! 7 #REF!
8 #REF! 2 #REF! 8 #REF!
9 #REF! 3 #REF! 9 #REF!
10 #REF! 4 #REF! 10 #REF!
11 #REF! 5 #REF! 11 #REF!
12 #REF! 6 #REF! 12 #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF!

Angka Kredit
lama 202
baru 100
target 302
 2014
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
#REF! #REF! #REF!
total #REF! #REF! 104.47 #REF!
6 6
0.02 0.02

#REF! #REF!
0.02
6