ASUHAN KEPERAWATAN

NY.H DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

Disusun Guna Memenuhi Mata Kuliah Metodeologi Keperawatan
Dosen Pembimbing : Warti Ningsih, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :
1. Anna Amirul K (2001)
2. Kharisma Ismi S (20012)
3. Pramita Ran Lestari (20014)

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.H DENGAN PENYAKIT
HIPERTENSI
Pengkajian dilakukan pada tanggal 08 Desember 2021 jam 15.25 WIB di Desa Sidomulyo.

BIODATA
Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 13 September 1979
Status : Sudah menikah
Pendidikan : Tamatan SMP
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Sidomulyo rt 46/13 Sragen
Alasan Ny. S Masuk RS :-
Tanggal Masuk :-
Ruang :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis :-

Penaggung jawab
Nama :Teguh Budi
Umur :45 th
Pendidikan :Tamatan SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama :Islam
Hubungan dengan pasien :Suami Pasien
Alamat :Sidomulyo Rt 46/13

RIWAYAT KESEHATAN :
1. Keluhan Utama
Ny.H mengatakan pusing dibagian kepala
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Ny. H mengatakan pusing, nyeri kepala cekot-cekot, skala nyeri 5, pasien Nampak
berkeringat, gelisah badan lemas, tidur sering terbangun karena kepala pusing, Ny. H
mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi. Ny. H mengatakan untuk
mengatasinya dengan minum obat Paracetamol. Pasien mengatakan bingung terhadap
penyakitnya apakah bisa berbahaya.
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat perawatan dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan managemen kesehatan
 Preventif kesehatan lingkungan
Rumah Ny.H berada di lingkungan yang cukup bersih dan aman, serta tidak ada
sampah yang berceceran. Penerangan menggunakan listrik, terdapat jendela, sumber
air minum menggunakan air rebusan , keadaan kamar mandi bersih dan tertutup. Di
rumah Ny. H terdapat pembuangan tempat sampah yaang setiap hari nya di angkut
oleh tukang sampah.
Ny. H mengatakan jarang berolahraga, Ny. H juga mengatakan tidak minum alkohol
dan tidak merokok.
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Suhu tubuh :
- Warna kulit : kuning langsat
- Temperatur : 36, 6 ‘C
- Diaphoresis : setiap hari
b. Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Ny. H mengatakan nafsu makan, makan 3x sehari normal, pasien mengatakan selalu
masak dan makan makanan yang sehat seperti sayur sayuran, lauk pauk yang komplit
seperti tahu tempe telur dll, pasien mengatakan bahwa masakan nya asin kalau tidak
asin tidak marem dan santen santenan. Pasien mengatakan makanan kesukaan nya
adalah sambal yang pedas dan pasien tidaak memiliki alergi makanan, semua jenis
makanan pasien suka.

Saat Sakit :
Ny. H mengatakan nafsu makan, makan 3x sehari normal, pasien mengatakan selalu
masak dan makan makanan yang sehat seperti sayur sayuran, lauk pauk yang komplit
seperti tahu tempe telur dll dan pasien berusaha mengurangi konsumsi garam. Pasien
mengatakan makanan kesukaannya adalah sambal yang pedas dan pasien tidaak
memiliki alergi makanan, semua jenis makanan pasien suka.

c. Cairan
Sebelum sakit :
Ny. H mengatakan meminum air putih setiap hari porsi 1 botol aqua besar dan di
tambah 2 gelas 200ml. Minuman kesukaan nya air putih dingin. Terkadang minum
meminum teh hangat 1 gelas 200 ml setiap pagi.

Saat Sakit :
Ny. H mengatakan meminum air putih setiap hari porsi 1 botol aqua besar dan di
tambah 2 gelas 200ml. Minuman kesukaan nya air putih dingin. Terkadang minum
meminum teh hangat 1 gelas 200 ml setiap pagi.

3. Eliminasi
Sebelum sakit :
Ny. H mengatakan BAK lancar setiap hari, dengan frekuensi 4-6 kali sehari, urine
berwarna kuning. Ny. H mengatakan BAB teratur , konsistensi lunak, berwarna
kuning langsat , bau khas feses. Pasien mengatakan setiap melakukan aktivitas apa
saja berkeringat banyak.
 Saat Sakit :
Ny. H mengatakan BAK lancar setiap hari, dengan frekuensi 4-6 kali sehari, urine
berwarna kuning. Ny. H mengatakan BAB teratur , konsistensi lunak, berwarna
kuning langsat , bau khas feses. Pasien mengatakan setiap melakukan aktivitas apa
saja berkeringat banyak.

4. Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi , posisi tubuh, ambulasi,
Sebelum Sakit :
Ny. H mampu bermobilisasi dengan baik, seluruh ektremitas atas dan bawah masih
sangat baik. Pasien tidak mnggunakan alat bantu. Ambulasi Ny H normal, bisa
berpindah tempat sendiri tanpa di bantu oleh orang lain.

Saat Sakit :
Ny. H masih mampu bermobilisasi, namun mengalami kelemahan dan merasa lemas
karena sakit. Pasien tidak mnggunakan alat bantu. Ambulasi Ny H normal, bisa
berpindah tempat sendiri tanpa di bantu oleh orang lain.

b. Kebersihan diri
Sebelum Sakit :
Kulit putih langsat, rambut Ny. H berwarna putih namun di chat warna coklat, bersih,
kuku putih kekuning-kuningan, telinga bersih, mata simetris, pupil isokor,
konjungtiva ananemis, sklera kemerahan, fungsi penglihatan berkurang, hidung
simetris, gigi ompong 4, atas 2 dan bawah 2, tidak berlubang.

Saat Sakit :
Kulit putih langsat, rambut Ny. H berwarna putih namun di chat warna coklat, bersih,
kuku putih kekuning-kuningan, telinga bersih, mata simetris, pupil isokor,
konjungtiva ananemis, sklera kemerahan, fungsi penglihatan berkurang, hidung
simetris, gigi ompong 4, atas 2 dan bawah 2, tidak berlubang

c. Pernafasan dan sirkulasi

sebelum sakit :
Tingkat kesadaran Ny. H composmentis, saat dikaji bisa menjawab dengan lancar,
Ny. H mengatakan sakit kepala pusing, nyeri perut saat haid. Pasien tidak batuk tidak
ada masalah pada jalan nafas. Tekanan Darah 140/100 mmHg. RR 26x/menit. Suhu
kulit 36,6 °C, Nadi: 62x/menit.

Saat sakit :
Tingkat kesadaran Ny. H composmentis, saat dikaji bisa menjawab dengan lancar,
Ny. H mengatakan sakit kepala pusing, nyeri perut saat haid. Pasien tidak batuk tidak
ada masalah pada jalan nafas. Tekanan Darah 170/100 mmHg. RR 26x/menit. Suhu
kulit 36,6 °C, Nadi: 62x/menit.

d. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit
 Pola tidur Ny. H cukup. Tidur jam 10 malam dan bangun jam 6 pagi. Ny. H tidur
dengan nyenyak tidak pernah terbangun.

Saat sakit
Pola tidur Ny. H menurun, Ny. H kurang bisa tidur dengan nyenyak karena sering
terbangun, dan Ny. H mengatakan durasi tidurnya sekitar 3-5 jam,dan Ny. H
mengatakan tidak nyaman karena nyeri kepala.

5. Persepsi kognitif
 Tidak Nyaman
P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 5
T : Hilang timbul.
Ny. H mengatakan tidak nyaman karena kepala pusing dan Stimulasi
Fungsi penglihatan Ny. H menurun namun tidak menggunakan kaca mata,
pendengaran normal. Indra pembau dan sentuhan masih normal, masih berfungsi
dengan baik.
 Fungsi kognitif
Memori Ny. H masih bagus (dalam hal mengingat), cara berfikir Ny. H masih kurang
karena Ny. H termasuk orang awam. Ny.H mengatakan apakah sakitnya bisa
menyebabkan penyakit lainya. Dan pasien terlihat bingung, sering bertanya mengenai
penyakitnya.

6. Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum sakit
Karena Ny. H adalah orang awam penampilan Ny.H biasa saja seperti orang tua pada
umumnya, tidak suka berdandan, Ny. H ramah tamah terhadap siapapun, Ny. H juga
suka memberi kepada semua tetangga, dan sering bersosialisasi dengan tetangga. Ny. H
tinggal bersama suami dan anak anaknya, Ny H adalah ibu yang baik dan istri yang baik.

Saat sakit
Karena Ny. H adalah orang awam penampilan Ny.H biasa saja seperti orang tua pada
umumnya, tidak suka berdandan, Ny. H ramah tamah terhadap siapapun, Ny. H juga
suka memberi kepada semua tetangga, dan sering bersosialisasi dengan tetangga . Ny. H
kurang memperhatikan penampilan, Ny. H jarang berkumpul dengan tetangga. Ny. H
tinggal bersama suami dan anak anaknya, Ny H adalah ibu yang baik dan istri yang baik.

7. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit
Ny H adalah ibu yang baik dan istri yang baik. Pasien mengatakan haidnya sudah tidak
teratur, tetapi sekali haid rasanya sangat nyeri. Pasien mengatakan dirinya bahagia. Pasien
mengatakan tidak bekerja Ny.H tinggal bersama suami dan anak anaknya

Saat sakit
 Ny H adalah ibu yang baik dan istri yang baik. Pasien mengatakan haidnya sudah tidak
teratur, tetapi sekali haid rasanya sangat nyeri. Pasien mengatakan dirinya bahagia. Pasien
mengatakan tidak bekerja,
8. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan aktifitas seksualnya normal, pasien sudah menikah, saat haid pasien
merasa nyeri.

Saat sakit
Pasien mengatakan aktifitas seksualnya normal, pasien sudah menikah, saat haid pasien
merasa nyeri.

9. Pola koping dan toleransi stres

Sebelum sakit
Pasien mengatakan dirinya bahagia

Saat sakit
Pasien mengatakan stress sering banyak pikiran

10. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit
Ny. H taat dalam beribadah setiap harinya, tidak pernah meninggalkan sholat, pasien
mengatakan mengikuti jamaah pengajian setiap sore.

Saat sakit
Ny. H taat dalam beribadah setiap harinya, Ny. H yakin akan kesembuhan yang akan
Allah berikan dengan semakin taatnya beribadah
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

TD : 170/100 mmHG
Nadi : 62 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,6 °C
BB/TB : 65 kg/150 cm
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normal
Rambut : lurus , warna putih di cat warna coklat , tidak berbau, tidak
berketombe
Mata : Ukuran pupil normal, isokor, bentuk simetris, konjungtiva
ananemis, tidak ada tanda radang, sklera putih, penglihatan
menurun, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa
kontak.

Telinga : Bentuk normal, ukuran simetris, tidak memakai alat bantu.

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada radang, tidak ada perdarahan.
Mulut dan tenggorokan :
Rongga mulut : Tidak bau mulut, tidak terdapat stomatitis.
Gigi : Giginya ompong 4, 2 bawah dan 2 atas, tidak berlubang.
Lidah : Bersih, warna tidak pucat.
Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada kelenjar tyroid, vena jugularis normal.
Dada : Bentuk simetris
Paru-paru :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis kuat angkat.
- Perkusi : tidak ada pelebaran pada batas jantung, pekak.
- Auskultasi : suara I dan II (Lup-Dup) tunggal
Abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
- Auskultasi : bising usus jumlahnya 8
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran
- Perkusi : tympani

Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah masih bisa digerakkan dengan

baik, tidak oedem, rentang gerak juga normal, kekuatan otot
normal.
Payudara :-
Inspeksi : tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 DATA PENUNJANG

a. Therapi Obat Dan Infus

JENIS OBAT & JENIS CARA INDIKASI DAN

NO TANGGAL
INFUS YANG DIBERIKAN PEMBERIAN Dx. MEDIS
1 9 Desember Paracetamol Oral Hipertensi
2021
2 10 Desember Paracetamol Oral Hipertensi
2021

b. Diit : Diet rendah garam

c. Laboratorium :
d. Foto Rontgen :
DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2021

Jam : 15.25 WIB
Nama Pasien : Ny.H
Diagnosa Medis :

Data Subyektif :
1) Ny. H mengatakan tidak nyaman karena kepala pusing
2) P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 5
T : Hilang timbul.
3) Ny.H mengatakan sering terbangun saat tidur karena kepala pusing
4) Ny. H mengatakan saat sakit durasi tidurnya sekitar 3-5 jam
5) Ny.H . Pasien mengatakan bingung terhadap penyakitnya apakah bisa berbahaya.
6) Ny.H mengatakan apakah sakitnya bisa menyebabkan penyakit lainya

Data Obyektif :
1) Ny.H tampak meringis
2) Pasien namak berkeringat
3) Pasien tampak gelisah
4) Ny.H tampak pucat
5) Ny.H tampak lemah lesu
6) Bibir tampak kering.
7) TD: 170/100 mmHG
N: 62 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36,6 °C
BB/TB : 65 Kg/ 150 cm
 ANALISIS DATA
NAMA : Ny.H No. Reg :-
UMUR : 42 Th Jenis Kelamin : P
TGL/HARI DATA PENDUKUNG ETIOLOGI MASALAH
(Data Subyektif & Obyektif) (Problem)
08 DS : Agen cedera Nyeri akut
desember  Ny. H mengatakan tidak biologis
2021/ Rabu nyaman karena kepala
pusing
 P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 5
T : Hilang timbul.
DO :
 Ny.S tampak meringis
08 DS : Kurang control Gangguan pola
desember  Ny.H mengatakan sering tidur tidur
2021/ Rabu terbangun saat tidur karena
kepala pusing
 Ny. H mengatakan saat
sakit durasi tidurnya sekitar
3-5 jam

DO :
 Ny.S tampak pucat
 Ny.S tampak lemah lesu

08 DS : Kurang terpapar Ansietas

desember  Ny.H Pasien mengatakan informasi
2021/ Rabu bingung terhadap
penyakitnya apakah bisa
berbahaya.
DO :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak berkeringat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis d/d Ny. H mengatakan tidak nyaman karena
kepala pusing
2. Gangguan pola tidur b/d kurang control tidur d/d Ny.H mengatakan sering terbangun
saat tidur karena kepala pusing
3. Ansietas b/d kurang terpapar informasi d/d Ny.H Pasien mengatakan bingung
terhadap penyakitnya apakah bisa berbahaya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny.H No. Reg :-
UMUR : 42 Th Jenis Kelamin : P

TGL/ PERENCANAAN
NO NO DX
JAM TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONALISASI
1. 08 Nyeri SLKI : SIKI :
desember akut b/d
2021/ Tingkat nyeri Managemen nyeri
agen
15.25 cedera Tujuan : Intervensi :
wib biologis
Setelah dilakukan  Observasi
asuhan keperawatan - Identifikasi Untuk mengetahui
selama 2 x 24 jam skala nyeri skala nyeri
tingkat nyeri menurun - Identifikasi
dengan skala nyeri Untuk mengetahui
non verbal skala, tempat,
Kriteria Hasil : kualitas,
1. Keluhan nyeri cukup penyebab, waktu
menurun dari skala 5  Terapeutik nyeri
ke 3 (4) - Berikan Untuk
2. Meringis cukup Teknik non mengurangi nyeri
menurun (4) farmakologi
3. Tekanan darah untuk
sedang 140/90 mengurangi
mmhg(3) rasa nyeri
 Edukasi Untuk memberi
- Jelaskan pemahaman cara
strategi meredakan nyeri
meredakan
nyeri
 Kolaboraasi
- Pemberian Untuk meredakan
analgetik nyeri

2. 08 Gangguan SLKI : SIKI :

desember pola tidur
2021/ Pola tidur Dukungan tidur :
b/d
15.25 kurang Tujuan :  Observasi
wib control - Identifikasi Untuk mengetahui
tidur Setelah dilakukan
pola aktivitas pola tidur pasien
asuhan keperawatan
dan tidur
selama 2 x 24 jam pola
- Identifikasi
tidur membaik dengan
faktor yang Untuk mengetahui
 Kriteria Hasil : megganggu faktor pengganggu
tidur tidur
1. Keluhan sulit tidur
 Terapeutik
menurun (5)
- Lakukan
2. Keluhan sering Untuk
prosedur
terbangun menurun meningkatkan
untuk
(5) kualitas tidur
meningkatkan
3. Keluhan pola tidur
kenyamanan
menurun dengan
 Edukasi
waktu tidur(7-8 jam)
- Jelaskan
(5)
pentingnya Untuk memberi
tidur cukup edukasi pasien
salama sakit tentang pentingnya
tidur yang cukup
 Kolaborasi
-

4. 08 Ansietas SLKI : SIKI :

desember b/d
2021/ Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
kurang
15.25 terpapar Tujuan : Intervensi :
wib informasi
Setelah dilakukan  Observasi :
asuhan keperawatan - Monitor Untuk mengetahui
selama 2 x 24 jam pola tanda-tanda tanda ansietas
Tingkat Ansietas ansietas
menurun dengan  Terapeutik :
- Pahami Untuk memahami
Kriteria Hasil : keadaan pasien
situasi yang
1. Vebralisasi membuat
kebingungan (5) ansietas
2. Perilaku gelisah - Dengarkan
menurun (5) dengan penuh Untuk memberi
3. Keluhan pusing perhatian perhatian pada
cukup menurun pasien
menurun (4)  Edukasi :
4. Diaforesis menurun - Anjurkan
(5) keluarga agar Untuk memberi
tetap Bersama edukasi agar pasien
selalu didampingi
pasien
- Latih Teknik Untuk mengurangi
relaksasi nyeri
 Kolaborasi
-
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. H No. Reg. :-

UMUR : 42 Tahun Jenis Kelamin :P

Ruang :-

RESPON PASIEN PARAF

TANGGA NO TINDAKAN
TERHADAP
L WAKTU DX KEPERAWATAN
TINDAKAN
9 Desember 1 - Mengidentifikasi skala S: Pasien mengatakan
2021 nyeri (menanyakan nyeri yang dirasakan
skala nyeri yang skala 5.
15.00 –
dirasakan pasien, dan
15.15 WIB P : Saat darah tinggi
memberi pilihan dan
Q : Nyeri cekot –
penjelasan dari skala 1- cekot
10 kira-kira nyerinya R : Kepala
ada di skala berapa) S : Skala 5
T : Hilang timbul.
O: Pasien tampak
meringis kesakitan.

16.00 – - Mengidentifikasi
1 respon nyeri non verbal
16.15 WIB dengan melihat pasien S: Pasien mengatakan
 tampak meringis tidak tahan dengan
kesakitan. nyeri yang dirasakan
O: Pasien tampak
menahan rasa nyeri
terlihat dari ekspresi
wajah yang meringis.
TD: 170/100 mmHG
N: 62 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36,6 °C
BB/TB : 65 Kg/ 150
cm

17.00-17.15
WIB
- Memberikan teknik non
1 farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan teknik relaksasi
mendengarkan musik
S: Pasien mengatakan
setelah melakukan
relaksasi
mendengarkan musik
nyeri yang dirasakan
sedikit berkurang.
O: Pasien tampak
sedikit rileks.

17.00-17.15
WIB
- Menjelaskan strategi S: Pasien tampak
1 dan cara melakukan memahami penjelasan
teknik relaksasi yang sudah diberikan.
mendengarkan musik O: Pasien tampak
untuk meredakan nyeri, menganggukkan
kepala.

17.45-17.55
WIB
- Memberikan analgetik S: Pasien mengatakan
dengan obat mau minum obat.
1 Paracetamol 500 mg O: Pasien tampak
melalui oral. meminum obat.
17.45-17.55
WIB
S: Pasien mengatakan
- Memonitor tanda-tanda
bingung mengenai
3 ansietas dengan melihat
penyakit yang
pasien merasa gelisah
dialami, berbahaya
dan bingung.
atau tidak
O: Pasien tampak
gelisah.

17.55-17.00
WIB
- Memahami situasi yang S: Pasien mengatakan
3 membuat ansietas. bingung saat sakitnya
kambuh.
17.55-17.00 O: Pasien tampak
WIB cemas.
3 - Mendengarkan keluhan
S: Pasien mengatakan
pasien dengan penuh
senang saat
perhatian.
keluhannya di
dengarkan dan
dicarikan solusi
O: Pasien tampak
bercerita tentang
keluhannya.

17.00-17.05
WIB
3 - Meganjurkan keluarga S: Pasien mengatakan
agar tetap bersama keluarganya selalu ada
pasien saat ia sakit.
O: Keluarga pasien
tampak bersama
pasien.
17.05-17.15
WIB

- Melatih teknik relaksasi S: Pasien mengatakan

3 guided imagery, mau melakukan teknik
membayangkan pasien relaksasi tersebut.
mendapatkan uang 5
milyar. O: Pasien tampak
melakukan relaksasi
 guided imagery.
17.30-17.35
WIB

2 - Mengidentifikasi pola S: Pasien mengatakan

aktivitas dan tidur saat sakit tidur 3-5
dengan bertanya jam setiap malam tapi
biasanya tidur berapa tidak bisa tidur
jam setiap malam dan nyenyak karena
nyenyak atau tidak. terganggu dengan rasa
nyeri kepala.
O: Pasien tampak
lesu.

17.30-17.35
WIB
- Mengidentifikasi faktor
2 yang megganggu tidur
dengan menanyakan S: Pasien mengatakan
apa yang menyebabkan tidak bisa tidur
tidak bisa tidur nyenyak karena
nyenyak. terganggu karena rasa
nyeri di kepala.
O: Pasien tampak lesu
dan pucat.
17.35-17.45
WIB

- Menjelaskan
2 pentingnya tidur cukup
salama sakit dengan S: Pasien mengatakan
memberi motivasi pada memahami penjelasan
pasien agar bisa tidur yang diberikan.
nyenyak untuk
O: Pasien tampak
mempercepat proses
kooperatif.
penyembuhan.

18.00-18.15
WIB
- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan S: Pasien mengatakan
 2 kenyamanan dengan biasanya tidur diatas
menata tempat tidur kasur dan kadang
pasien agar nyaman menyalakan kipas
saat ditempati. angin.
O: Pasien tampak
ingin tidur.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.H No. Reg. :-

UMUR : 42Tahun Jenis Kelamin :P

Ruang :-

RESPON PASIEN PARAF

TANGGAL TINDAKAN
NO DX TERHADAP
WAKTU KEPERAWATAN
TINDAKAN
10 Desember 1 - Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan
2021 skala nyeri nyeri yang dirasakan
15.00 – 15.15 (menanyakan skala skala 3.
nyeri yang dirasakan P : Saat darah tinggi
WIB
pasien, dan memberi Q : Nyeri cekot –
pilihan dan cekot
penjelasan dari skala R : Kepala
1-10 kira-kira S : Skala 3
nyerinya ada di T : Hilang timbul.
skala berapa) O: Pasien tampak
rileks.
16.00 – 16.15 S: Pasien mengatakan
- Mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
WIB
1 respon nyeri non sudah berkurang
verbal dengan O: Pasien tampak
melihat pasien menahan rasa nyeri
tampak meringis terlihat dari ekspresi
kesakitan atau tidak. wajah yang meringis.
TD: 140/90 mmHG
N: 62 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36,6 °C
BB/TB : 65 Kg/ 150
cm

S: Pasien mengatakan
17.00-17.15 - Memberikan teknik setelah melakukan
WIB 1 non farmakologi relaksasi
untuk mengurangi mendengarkan musik
rasa nyeri dengan nyeri yang dirasakan
teknik relaksasi sangat berkurang.
mendengarkan O: Pasien tampak
rileks.
musik

S: Pasien tampak
17.00-17.15 - Menjelaskan strategi lebih memahami
WIB 1 dan cara melakukan penjelasan yang
teknik relaksasi, sudah diberikan
mendengarkan daripada hari
musik untuk kemarin.
meredakan nyeri, O: Pasien tampak
menganggukkan
kepala.

17.45-17.55 - Memberikan S: Pasien mengatakan

WIB 1 analgetik dengan mau minum obat.
obat Paracetamol O: Pasien tampak
500 mg melalui oral. meminum obat.
17.45-17.55 - Memonitor tanda- S: Pasien mengatakan
WIB 3 tanda ansietas tidak bingung dan
dengan melihat sudah paham
pasien merasa penyakitnya
gelisah dan bingung berbahaya jika tidak
penyakitnya rajin minum obat dan
berbahaya atau memperbaiki pola
tidak. hidup.
O: Pasien tampak
kooperatif.

17.55-17.00 - Memahami situasi S: Pasien mengatakan

WIB 3 yang membuat sudah tidak gelisah
ansietas. saat sakitnya kambuh.
O: Pasien tampak
tenang.

17.55-17.00 - Mendengarkan S: Pasien mengatakan

WIB 3 keluhan pasien senang saat
dengan penuh keluhannya di
perhatian. dengarkan dan
dicarikan solusi
O: Pasien tampak
bercerita tentang
keluhannya.

17.00-17.05 - Meganjurkan S: Pasien mengatakan

WIB 3 keluarga agar tetap keluarganya selalu
bersama pasien ada saat ia sakit.
O: Keluarga pasien
tampak bersama
pasien.

17.05-17.15 - Melatih teknik S: Pasien mengatakan

WIB 3 relaksasi guided mau melakukan
imagery, teknik relaksasi
membayangkan tersebut.
pasien mendapatkan O: Pasien tampak
uang 5 milyar. melakukan relaksasi
 guided imagery dan
pasien tampak rileks.

17.30-17.35 2 - Mengidentifikasi
WIB pola aktivitas dan S: Pasien mengatakan
tidur dengan sudah mulai tidur 7-8
bertanya biasanya jam setiap malam dan
tidur berapa jam bisa tidur nyenyak
setiap malam dan O: Pasien tampak
nyenyak atau tidak. segar dan nyaman.

17.30-17.35 2 - Mengidentifikasi
WIB faktor yang S: Pasien mengatakan
megganggu tidur bisa tidur nyenyak.
dengan menanyakan O: Pasien tampak
apa yang lebih segar.
menyebabkan tidak
bisa tidur nyenyak.

2 - Menjelaskan
17.35-17.45 pentingnya tidur S: Pasien mengatakan
WIB cukup salama sakit memahami
dengan memberi penjelasan yang
motivasi pada diberikan.
pasien agar bisa O: Pasien tampak
tidur nyenyak untuk kooperatif.
mempercepat proses
penyembuhan.

2 - Melakukan prosedur
18.00-18.15 untuk meningkatkan
WIB kenyamanan dengan S: Pasien mengatakan
menata tempat tidur biasanya tidur diatas
pasien agar nyaman kasur dan kadang
saat ditempati. menyalakan kipas
angin.
O: Pasien tampak
ingin tidur.
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.H No. Reg. :-

UMUR : 42 Tahun Jenis Kelamin :P

Ruang :-

DX PARAF
TANGGAL EVALUASI
Keperawatan
9 Desember Nyeri akut b/d S: Pasien mengatakan tidak nyaman
2021 agen cedera karena kepala pusing
biologis
P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 5
T : Hilang timbul.
O: Pasien tampak meringis.
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Gangguan pola S: Pasien mengatakan sering terbangun

tidur b/d saat tidur karena kepala pusing, saat
kurang control sakit durasi tidurnya sekitar 3-5 jam.
tidur
O: Pasien tampak pucat dan lemah
lesu.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Ansietas b/d S: Pasien mengatakan bingung dan

kurang terpapar gelisah terhadap penyakitnya apakah
informasi bisa berbahaya.
O: Pasien tampak gelisah dan tampak
berkeringat.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
10 Nyeri akut b/d S: Pasien mengatakan merasa nyaman
Desember agen cedera dan rasa pusing berkurang
2021 biologis
P : Saat darah tinggi
Q : Nyeri cekot – cekot
R : Kepala
S : Skala 3
T : Hilang timbul.
O: Pasien sudah tidak meringis
kesakitan.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi

Gangguan pola
tidur b/d S: Pasien mengatakan tidurnya
kurang control nyenyak, saat sakit durasi tidurnya
tidur sekitar 7-8 jam.
O: Pasien tampak lebih segar dan
sudah tidak lesu.
 A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Ansietas b/d
kurang terpapar
S: Pasien mengatakan sudah tidak
informasi
gelisah dan bingung mengenai
penyakitnya.
O: Pasien tampak tenang dan nyaman
dengan keadaan yang sekarang.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.

DOKUMENTASI
SAAT PENGKAJIAN
SAAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Pemberian obat paracetamol 500 mg

2. Tindakan relaksasi mendengarkan musik

3. Tindakan relaksasi guided imagery

4. Tindakan TTV