Rubrik CCR Trigeminal neuralgia

SKENARIO KLINIK :
Seorang laki-laki, 55 tahun, datang ke klinik dokter umum dengan keluhan nyeri wajah
sebelah kanan

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut !
2. Lakukan pemeriksaan fisik umum dan neurologis terkait kasus tersebut !
3. Tentukan diagnosis dan diagnosis banding (2) !
4. Tentukan tatalaksana farmakologik dan tulislah resep, serahkan kepada penguji !
5. Lakukukan edukasi pada pasien tersebut !

Anamnesis
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Status pernikahan
Pendidikan terakhir
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama
 Sejak kapan/onset
 Lokasi
 Durasi/frekuensi
 Karakteristik
 Progresi
 Skala nyeri (bila perlu)
 Yang memperparah
 Yang mengurangi
 Usaha yang dilakukan
 Obat dipakai saat ini
 Keluhan lain
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan
 tindakan bedah/terapi lain
Sesuai dengan PS
55 tahun
Laki-laki
PNS
Menikah
S1
Nyeri wajah
3 bulan yang lalu
Wajah sebelah kanan. Di awali di sisi kanan mulut menyebar hingga
telinga kanan, mata dan lubang hidung sesisi
Hilang timbul, spontan, tiba-tiba
Memberat sejak 1 minggu yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
berlangsung + 2 menit
Makin lama dirasakan semakin nyeri
8 /10
Bila aktivitas dan tersentuh seperti sikat gigi., mengunyah.
Minum obat antinyeri
Minum obat antinyeri namun hanya bertahan sebentar lalu sakit lagi
obat antinyeri yang dibeli di warung
pelo (-), riw trauma (-)
Baru pertama kali sakit seperti ini, tidak ada riwayat timbul lenting-
lenting berisi cairan di wajah sebelah kanan
Tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga Tidak ada
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol Tidak minum alkohol
 Rokok Tidak merokok
 Narkoba Tidak menggunakan narkoba
 Seksual Seksual aktif hanya dengan istri
 Alergi obat Tidak ada

Peran yang wajib ditunjukkan Pasien tampak kesakitan, mengeluh nyeri bila disentuh area wajah
sebelah kanannya
Pemeriksaan fisik
KU: tampak kesakitan
Tanda Vital:TD: 120/ 80mmHg; N: 88x/menit; R:24x/menit; t: 37 OC

Status Lokalis : Pemeriksaan wajah sebelah kanan

Inspeksi : simetris, tidak edema
Palpasi : nyeri pada perabaan, nyei tekan pada pipi kanan
Sensibilitas wajah sebelah kanan meningkat

Pemeriksaan nervus kranialis :

N. V
Sensibilitas : dibagi 3, yaitu : bagian dahi, bagian pipi dan bagian dagu , pemeriksaan dilakukan pada
tiap cabang dan dibandingkan kanan dan kiri. Hasil : didaptkan hiperalgesia pada wajah sebelah kanan
Motorik : Pasien disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan pemeriksa diletakkan kira-kira di
daerah otot maseter. Jika kedua otot berkontraksi maka akan terasa pada tangan pemeriksa. Jika ada
parse maka dirasakan salah satu otot lebih keras. Hasil : dalam batas normal
Reflek kornea:Penderita diminta melirik kea rah laterosuperior, kemudian dari arah lain tepi korne
disentuhkan dengan kapas agak basah. Bila reflex kornea mata postif, maka mata akan ditutupkan. Hasil :
Refleks positif.
Diagnosis
Diagnosis klinis: hiperalgesia wajah kanan, neuropatic pain.
Diagnosis topis: N.V
Diagnosis etiologis: Neuralgia trigeminal
Diagnosis Banding 1: Neuralgia post herpetika
Diagnosis Banding 2:Atypical facial pain

Terapi
Asam mefenamat 3x500mg
Paracematol 3x500mg
Ibuprofen 4x400mg
Natrium diclofenac 2x50mg
Atau analgesic lain

Contoh resep :
R/ Natrium diklofenak 50mg tab No. X
S 2dd I prn _
Pro : Tn PS
Umur : 55th