FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul BUDIDAYA TERNAK RUMINANSIA TERAMPIL

(KKNI/Okupasi/Klaster)
Tujuan Asesmen
Nomor
 Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

FR. APL.01. BUD. TERNAK RUMINANSIA TERAMPIL 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. NAK.TR01.001.01 Menerapkan Kesehatan Dan Keselamatan SKKNI
Kerja
2. NAK.TR01.002.01 Mengorganisasikan Pekerjaan SKKNI
3. NAK.TR01.003.01 Melakukan Komunikasi SKKNI

4 NAK.TR01.004.01 Membangun Jejaring Kerja SKKNI

5 A.014000.009.01 Melakukan pemilihan bibit ternak SKKNI

6 AHCLSK311A Melakukan perencanaan pemberian pakan ADOP

ternak
7 AHCLSK309A Mengontrol kesehatan ternak ADOP

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Minimal Pendidikan D3 di Bidang Peternakan dan
berpengalaman dibidang Peternakan minimal 1 tahun atau
mimiliki surat keterangan magang di Bidang Peternakan ☐ ☐
Ruminansia

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

FR. APL.01. BUD. TERNAK RUMINANSIA TERAMPIL 2