DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
Kristen Katolik
LEMBAR PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
LAPAS MINIMUM SECURITY
Konghucu

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

Agustus
Nama Narapidana :
Nama Lembaga Pemasyarakatan :
Jenis Kelamin : Tindak Pidana :
Tempat Lahir : Lama Pidana (bulan) :
Tanggal Lahir : Sisa Pidana (bulan) :
Usia : Jumlah pengulangan tindak pidana :
Agama : (residivisme)
Pendidikan Terakhir : Penyakit yang diderita/ perawatan :
Pekerjaan Terakhir : kesehatan yang dibutuhkan
Kegiatan Pelatihan Keterampilan
: Kegiatan Produksi Kerja yang diikuti
yang diikuti
###
Tanggal Awal Pengisian : Bulan Pengisian : ### Tahun Pengisian :
###

VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN PEMBINAAN NARAPIDANA

###
Penilaian Pembinaan Kepribadian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membaca dan/atau belajar Kitab Suci 4 0.00
Ibadah tepat waktu / rutin #N/A #N/A
Kesadaran Beragama Melakukan Ibadah di luar ibadah wajib 4 0.00
Mengikuti kegiatan ceramah atau khotbah 4 0.00
Mengikuti ibadah secara berkelompok 4 0.00
Skor Kesadaran Beragama Bobot aspek 2.8 #N/A
Mengikuti penyuluhan wawasan nusantara 1 0.00
Kesadaran Hukum,
Mengikuti penyuluhan hukum dampak dan bahaya tindak
Berbangsa, dan 1 0.00
pidana
Bernegara
Memperoleh nilai evaluasi materi penyuluhan 0 0.00
Skor Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara Bobot aspek 0.6 0.00
 Membaca buku di perpustakaan 1 0.00
Kemampuan Intelektual
Mengikuti materi CMT dan LST 1 0.00
Skor Kemampuan Intelektual Bobot aspek 0.8 0.00
Kesehatan Jasmani Melakukan olahraga luar ruangan (komunal) 1 0.00
Skor Kesehatan Jasmani Bobot aspek 0.6 0.00
Konseling dan Mengikuti konseling psikologi 0 0.00
Rehabilitasi Mengikuti rehabilitasi sosial 0 0.00
Skor Konseling dan Rehabilitasi Bobot aspek 0.0 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN PEMBINAAN KEPRIBADIAN #N/A
Perdagangan Oran
Penilaian Pembinaan Kemandirian
Frekuensi Tanggal penilaian
Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan pelatihan 20 0.00
Mematuhi peraturan sesuai prosedur kegiatan 20 0.00
Pelatihan Keterampilan Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Mendapatkan skor post test pengetahuan minimal 60 1 0.00
Mendapatkan skor tes keterampilan minimal 60 1 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Pelatihan Keterampilan 0.00
Hadir tepat waktu 20 0.00
Mengikuti seluruh kegiatan produksi kerja 20 0.00
Produksi Barang dan Mematuhi peraturan produksi barang/jasa yang berlaku 20 0.00
Jasa Mematuhi peraturan dalam hubungan kerja 20 0.00
Menghasilkan barang/jasa sesuai dengan standar 20 0.00
Menerapkan prosedur K3 dengan baik 20 0.00
Skor Produksi Barang dan Jasa 0.00
SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KEGIATAN KEMANDIRIAN 0.00

VARIABEL PENILAIAN SIKAP NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menerima dan mengkonsumsi makanan dan minuman #N/A #N/A
Menggunakan baju yang bersih dan rapi #N/A #N/A
Menggunakan baju seragam #N/A #N/A
Membersihkan kamar hunian #N/A #N/A
Ikut kerja bakti 1 0.00
Mematuhi tata tertib lapas #N/A #N/A
Keberfungsian dan Menjawab salam dari petugas #N/A #N/A
Rutinitas
Keberfungsian dan
Rutinitas Mengucapkan salam kepada petugas #N/A #N/A
Tersenyum kepada petugas #N/A #N/A
Menyapa petugas #N/A #N/A
Berbincang dengan petugas #N/A #N/A
Menerima kunjungan keluarga 2 0.00
Menerima kunjungan dinas 1 0.00
Mau merapikan rambut, janggut, dan kuku 0 0.00
Skor Keberfungsian dan Rutinitas Bobot aspek 2 #N/A
Melakukan pemukulan tembok #N/A #N/A
Membanting barang-barang #N/A #N/A
Menunjukan sikap marah-marah #N/A #N/A
Agresi Berteriak-teriak #N/A #N/A
Merusak CCTV/Inventaris lain #N/A #N/A
Mengguncang atau menendang teralis #N/A #N/A
Memanjat teralis #N/A #N/A
Skor Agresi Bobot aspek 1 #N/A
Berupaya melarikan diri #N/A 25.00
Mengancam/menyerang petugas #N/A 25.00
Pelanggaran Hukum
Berkelahi dengan narapidana lain #N/A 25.00
Melakukan dugaan tindak pidana lain #N/A 25.00
Skor Pelanggaran Hukum Bobot aspek 1.3 100.00
Membujuk petugas Pemasyarakatan melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran secara langsung
Kemampuan Menggunakan jaringan untuk membujuk petugas
#N/A #N/A
mempengaruhi Pemasyarakatan melakukan pelanggaran
Membujuk atau mengajak narapidana lain melakukan
#N/A #N/A
pelanggaran
Skor Kemampuan mempengaruhi Bobot aspek 0.6 #N/A
Menggambar simbol yang berkaitan dengan ideologi
#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Meminta sesuatu yang berkaitan dengan ideologi

#N/A #N/A
ekstrimisme kekerasan

Ekspresi Simbolik Membuat pernyataan yang menunjukkan niat untuk

#N/A #N/A
melakukan aksi teror seperti memberikan doktrin

Menggunakan kata “kami” dan "mereka" dalam maksud

#N/A #N/A
memisahkan antara kelompoknya dengan petugas

Menggunakan sandi untuk menghina petugas #N/A #N/A

Skor Ekspresi Simbolik Bobot aspek 0.1 #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN SIKAP #N/A

 VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL NARAPIDANA

Frekuensi Tanggal penilaian

Aspek Item Observasi Narapidana Total
bulanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak mau bangun dari tempat tidur #N/A #N/A
Sulit tidur #N/A #N/A
Tidak mau mandi #N/A #N/A
Tidak mau makan/minum #N/A #N/A
Depresi
Murung terus-menerus #N/A #N/A
Menangis terus-menerus #N/A #N/A
Menatap dinding dengan lama #N/A #N/A
Tidak mau berbicara #N/A #N/A
Skor Depresi #N/A
Melakukan perilaku berulang-ulang #N/A #N/A
Kecemasan Tidak bisa fokus terhadap banyak hal #N/A #N/A
Takut ditempatkan di ruang sendiri #N/A #N/A
Skor Kecemasan #N/A
Mengalami gejala fisik pada saat situasi di bawah
Psikosomatis #N/A #N/A
tekanan
Skor Psikosomatis #N/A
Mengeluhkan sesuatu secara terus-menerus untuk
Malingering #N/A #N/A
menghindari kewajiban
Skor Malingering #N/A
Menyakiti diri sendiri #N/A #N/A
Membenturkan kepala ke benda keras #N/A #N/A
Potensi Bunuh Diri
Melakukan usaha untuk bunuh diri #N/A #N/A
Mengatakan ingin bunuh diri #N/A #N/A
Skor Potensi Bunuh Diri #N/A

SKOR TOTAL VARIABEL PENILAIAN KONDISI MENTAL #N/A

 HASIL PENILAIAN PEMBINAAN NARAPIDANA
Nama Narapidana : 0 Nama Lapas : 0
Jenis Kelamin : 0 Kategori Lapas : LAPAS MINIMUM SECURITY
Tindak Pidana : 0 Bulan Penilaian : 0/ 0
Lama Pidana : 0 Keterangan lainnya: :

VARIABEL & ASPEK SKOR KETERANGAN SKOR CATATAN SKOR

Total Penilaian Pembinaan Kepribadian
Aspek Kesadaran Beragama
Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara
Aspek Kemampuan Intelektual
Aspek Kesehatan Jasmani
Aspek Konseling dan Rehabilitasi
(tuliskan data pendukung pada setiap skor aspek)
: #N/A #N/A
: #N/A #N/A
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik
: 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 SANGAT TIDAK BAIK

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 Sangat Tidak Baik
Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 Sangat Tidak Baik

Total Penilaian Sikap : #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A
Aspek Agresi : #N/A #N/A
Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 Sangat Patuh
Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A
Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A

Total Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A
Aspek Kecemasan : #N/A #N/A
Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A
Aspek Malingering : #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A
 REKOMENDASI

Kasi / Kasubsi Binadik, Wali Pemasyarakatan,

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.
 DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA

RANGKUMAN PENILAIAN PEMBINAN NARAPIDANA

DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA

 Rangkuman Skor 12 Bulan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5
Hasil Penilaian
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skor Ket Skor Ket Skor Ket Skor Ket Skor Ket
Total Penilaian Variabel Pembinaan Kepribadian : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Kesadaran Beragama : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Kesadaran Hukum, Berbangsa, dan Bernegara : 0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Kemampuan Intelektual : 0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Kesehatan Jasmani : 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Konseling dan Rehabilitasi : 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Total Penilaian Pembinaan Kemandirian : 0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK
0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Pelatihan Keterampilan : 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Produksi Barang/Jasa : 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK 0.00 TIDAK BAIK

Total Variabel Penilaian Sikap : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Keberfungsian dan Rutinitas : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Agresi : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT SANGAT

Aspek Pelanggaran Hukum : 100.00 PATUH 100.00 PATUH 100.00 PATUH 100.00 PATUH 100.00 PATUH

Aspek Kemampuan mempengaruhi : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Ekspresi Simbolik : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Total Variabel Penilaian Kondisi Mental : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Depresi : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Kecemasan : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Psikosomatis : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Aspek Malingering : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Aspek Potensi Bunuh Diri : #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Catatan Wali / Asesor

Kasi / Kasubsi Binadik,

(Nama)
NIP.