BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Skenario Kasus :

Tn. M (30 tahun), masuk RS tanggal 7 Desember 2021 dengan penurunan kesadaran.
Diagnosa medis saat masuk RS adalah Ensefalopaty. Keluarga klien mengatakan klien sulit
untuk berbicara, sering mengeluh pusing dan sakit kepala, mual juga muntah. Klien memiliki
riwayat penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang memiliki riwayat hipertensi. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, TD 150/120
mmHg, RR 27x/menit, suhu 38oC, nadi 60x/menit. Tingkat kesadaran somnolen dengan nilai
GCS 10 (E3 V3 M4). Babinski (+), kaku kuduk (+), Brundzinski 1 dan 2 (+), kejang (-), pupil
isokor, refleks cahaya kanan kiri +/+. BB 53 kg, TB 170 cm. Mukosa bibir tampak kering,
pasien tampak lemas dan gelisah. Perot sebelah wajah kiri dan bicara pelo. Hasil pemeriksaan
laboratorium, Hb 11,7 g/dl, leukosit 10.000/uL, eritrosit 4,5 juta/uL, hematokrit 45%,
trombosit 152.000/uL, albumin 2,4 g/dl, protein 5,7 g/dl.

3.1 Pengkajian Keperawatan

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk RS : 7 Desember 2021
Diagnosa Medis : Ensefalopaty
II. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara, sering mengeluh pusing dan
sakit kepala, mual juga muntah.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Saat Ini
Tn. M (30 tahun), masuk RS tanggal 7 Desember 2021 dengan penurunan
kesadaran. Keluarga klien mengatakan klien sulit untuk berbicara, sering
mengeluh pusing dan sakit kepala, mual juga muntah. Hasil pemeriksaan tanda-
 tanda vital, TD 150/120 mmHg, RR 27x/menit, suhu 38 oC, nadi 60x/menit.
Tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS 10 (E3 V3 M4). Babinski (+),
kaku kuduk (+), Brundzinski 1 dan 2 (+), kejang (-), pupil isokor. refleks cahaya
kanan kiri +/+. BB 53 kg, TB 170 cm. Mukosa bibir tampak kering, pasien tampak
lemas dan gelisah. Perot sebelah wajah kiri dan bicara pelo.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
hipertensi.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital :
 TD 150/120 mmHg
 27x/menit
 Suhu 38oC
 Nadi 60x/menit
b. Tingkat kesadaran : somnolen
 Eye :3
 Verbal :3
 Motorik :4
 Total GCS : 10
c. Refleks patologis
Babinski :+
d. Refleks meningeal
 Kaku kuduk :+
 Brundzinski 1 :+
 Brundzinski 2 :+
e. Kejang : tidak ada
f. Sistem Penglihatan
 Bentuk : normal
 Pupil : isokor
 Refleks cahaya : kanan kiri +/+
g. Sistem Pencernaan
 Mukosa bibir : kering
  Mual : ya
 Muntah : ya
 BB/TB : 53 kg / 170 cm
V. Pemeriksaan Laboratorium
 Hb 11,7 g/dl
 Leukosit 10.000/uL
 Eritrosit 4,5 juta/uL
 Hematokrit 45%
 Trombosit 152.000/uL
 Albumin 2,4 g/dl
 Protein 5,7 g/dl
VI. Data Fokus

Data Subektif Data Objektif

 Keluarga klien mengatakan klien sulit  Tanda-tanda vital:
untuk berbicara TD 150/120 mmHg
 Keluarga mengatakan klien sering RR 27x/menit
mengeluh pusing dan sakit kepala Suhu 38oC
 Keluarga mengatakan klien sering Nadi 60x/menit
mengeluh mual, dan muntah  Tingkat kesadaran somnolen dengan nilai
GCS 10 (E3 V3 M4)
 Babinski (+)
 Kaku kuduk (+), Brundzinski 1 dan 2 (+)
 BB 53 kg, TB 170 cm
 Mukosa bibir tampak kering
 Pasien tampak lemas dan gelisah
 Perot sebelah wajah kiri dan bicara pelo
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
Hb 11,7 g/dl
Leukosit 10.000/uL
Eritrosit 4,5 juta/uL
Hematokrit 45%
Trombosit 152.000/uL
Albumin 2,4 g/dl
Protein 5,7 g/dl
PO2 42,5 mmHg
PCO2 116,8 mmHg

VII. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Hipertensi, Perfusi serebral tidak
ketidakseimbangan efektif
 Keluarga mengatakan klien sering mengeluh suplay O2
pusing dan sakit kepala

DO :
 TD 150/120 mmHg
 Suhu 38oC
 Tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS
10 (E3 V3 M4)
 Babinski (+)
 Kaku kuduk (+), Brundzinski 1 dan 2 (+)
 Pasien tampak lemas dan gelisah
 Hb 11,7 g/dl
 PO2 42,5 mmHg
 PCO2 116,8 mmHg

DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi

 Keluarga mengatakan klien sering mengeluh mengabsorbsi nutrien
pusing, mual, dan muntah

DO :
 BB 53 kg, TB 170 cm
 Mukosa bibir tampak kering
 Pasien tampak lemas dan gelisah.
 Hb 11,7 g/dl
 Albumin 2,4 g/dl
 Protein 5,7 g/dl.

DS : Penurunan sirkulasi Gangguan

 Keluarga klien mengatakan klien sulit untuk serebral komunikasi verbal
berbicara, bicara pelo

DO :
 Tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS
10 (E3 V3 M4)
 Babinski (+)
 Kaku kuduk (+), Brundzinski 1 dan 2 (+)
 Perot sebelah wajah kiri dan bicara pelo

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi, ketidakseimbangan suplay O2

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral
 3.3 Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda/gejala 1. Menilai adanya
3x24 jam diharapkan peningkatan TIK peningkatakan TIK
perfusi serebral 2. Monitor MAP, CVP, ICP, CPP 2. Menilai adanya masalah
meningkat, dengan 3. Monitor status pernapasan pada sirkulasi serebral
3. Mengetahui kestabilan
Kriteria Hasil : Terapeutik : pernapasan pasien
 Tingkat kesadaran 4. Minimalkan stimulus dengan
meningkat menyediakan lingkungan yang Terapeutik :
 Sakit kepala tenang 4. Meningkatkan rileksasi
menurun 5. Cegah terjadinya kejang pasien
 Gelisah menurun 6. Hindari pemberian cairan IV 5. Meminimalisir terjadinya
 Demam menurun hipotonik kejang
 Tekanan darah 7. Pertahankan suhu tubuh normal 6. Mencegah peningkatakan
membaik TIK
Kolaborasi : 7. Menjaga suhu tubuh
8. Kolaborasi pemberian sedasi dalam batas normal
dan anti konvulsan, jika perlu
Kolaborasi :
8. Mengurangi terjadinya
kejang
2. Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutris 1. Menilai status nutrisi
3x24 jam diharapkan 2. Monitor asupan makanan pasien
status nurisi membaik, 3. Monitor berat badan 2. Menilai intake output
dengan 4. Monitor hasil pemeriksaan pasien
laboratorium 3. Menilai status gizi pasien
Kriteria Hasil : 4. Menilai hasil
 Serum albumin Terapeutik : laboratorium pasien
meningkat 5. Sajikan makanan secara
 Berat badan menarik dan suhu yang sesuai Terapeutik :
membaik 6. Berikan makanan tinggi kalori 5. Meningkatkan nafsu
 Indeks Massa tinggi protein makan
Tubuh (IMT) 7. Berikan suplemen makanan, 6. Meningkatkan asupan
membaik jika perlu nutrisi pasien
 Membran mukosa 7. Meningkatkan nafsu
membaik Edukasi : makan
8. Ajarkan diet yang
diprogramkan Edukasi :
8. Mengajarkan pemberian
Kolaborasi : nutrisi sesuai program
9. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis, Kolaborasi :
antiemetik), jika perlu 9. Menurunkan mual dan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi muntah
untuk menentukan jumlah 10. Memberikan diet yang
kalori dan jenis nutrien yang sesuai
dibutuhkan
3. Setelah dilakukan Observasi : Observasi
tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan, tekanan, 1. Menilai tingkat
3x24 jam diharapkan kuantitas, volume, dan diksi kemampuan bicara pasien
komunikasi verbal bicara 2. Menilai adanya hambatan
meningkat, dengan 2. Monitor proses kognitif, bicara dari segi kognitif
anatomis, dan fisiologis yang maupun fisiologis
Kriteria Hasil : berkaitan dengan bicara 3. Meniali gesture yang
 Kemampuan 3. Identifiksi perilaku emosional digunakan pasien untuk
berbicara meningkat dan fisik sebagai bentuk berkomunikasi
 Kesesuaian ekspresi komunikasi
wajah meningkat Terapeutik :
 Bicara pelo Terapeutik : 4. Membantu pasien dalam
menurun 4. Gunakan metode komunikasi berkomunikasi
 Respons perilaku alternatif (mis, menulis, mata 5. Memudahkan pasien
membaik berkedip) memahami komunikasi
5. Sesuaikan gaya komunikasi yang sedang dilakukan
dengan kebutuhan (mis, berdiri 6. Memberikan penguatan
di depan pasien) psikologis
6. Berikan dukungan psikologis
Edukasi :
Edukasi : 7. Membantu memudahkan
7. Anjurkan berbicara perlahan dalam memahami
8. Ajarkan pasien dan keluarga oerkataan pasien
 proses kognitif, anatomis, dan 8. Meningkatkan
fisiologis, yang berhubungan kemampuan pasien dan
dengan kemampuan berbicara keluarga dalam
berkomunikasi
Kolaborasi :
9. Rujuk ke ahli patologis bicara Kolaborasi :
atau terapis 9. Membantu meningkatkan
kemampuan berbicara