KLINIK GIGI MELYANA

Ruko Althia Boulevard Makale GB/AP – 28,

Tana Toraja, Makale, Sulawesi Selatan 91813
082347039***, klinikgigimelyana@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Makale, 27 Desember 2021

Kepada Yth.,
dr. Citra Kirana, SpPA

di RSUP Prof. Kandou

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut:
Nama : Hermawan Hadi
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pantan
No. Telp/HP : 0823456*****

Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan rasa nyeri sekitar gigi geraham belakang kanan bawah jika
digunakan untuk makan terutama makan makanan yang panas. Kondisi ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat kebiasaan buruk pria tersebut adalah perokok berat dengan rerata merokok 2 bungkus perharinya.
Berdasarkan pemeriksaan tidak terdapat karies atau kelainan pada gigi geligi rahang bawah semua gigi sudah
ditambal dan kondisi tambalan masih baik. Pada area bukal terdapat bercak berukuran 3 cm memanjang ke arah
anteroposterior tampak menonjol berwarna putih tapi tidak mengkilap. Benjolan tersebut menyebabkan
permukaan menjadi berlekuk-lekuk dan sulit dihapus. Terdapat keluhan dan nyeri (simtomatik). Lesi berwarna
putih berbentuk plak soliter dengan bentuk tidak beraturan dengan batas tepi jelas berwarna merah di mukosa
bukal kanan rahang bawah di daerah gigi 43-45.
Diagnosis sementara: Leukoplakia Verrucous
Terapi dan pengobatan yang telah diberikan: Paracetamol 500 mg tab 3 dd 1 dan Selkom C (multivitamin)
100 mg tab 1 dd 1
Dirujuk karena: Untuk dilakukan pemeriksaan biopsi pada lesi pasien

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

drg. Melyana Wanti

(SIP. 123456780123)