11/27/2020 INFO 

GTK v.2020.2.0

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dwi Wibowo.ic
2. Tempat/tGL. Lahir : Bandar Lampung, 15 November 1984
3. Pekerjaan : Guru
4. Satuan Pendidikan : SD SWASTA ISLAM TERPADU BUNAYYA
PETUA BEURAHIM, LR.KADLI, GG. FAMILY NO.8,RW 0,RT 0,
5. Alamat Tinggal : TUMPOK TEUNGOH, Kec. Banda Sakti, Kota Lhokseumawe, Prov.
Aceh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai
berikut:

1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
3. tidak menerima subsidi bantuan gaji/upah dari Kementerian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020;
4. tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020; dan
5. memiliki penghasilan di bawah Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan.

Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
bantuan yang saya terima.

Apabila dikemudian hari, terdapat:

1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima Bantuan maka saya bersedia mengembalikan dana
Bantuan;dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan peraturan perundang‑
undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang‑undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Kota Lhokseumawe,27 November 2020

Dwi Wibowo.ic
(Nama Penerima Bantuan)

https://info.gtk.kemdikbud.go.id/dashboard 1/1