:
Nama Sekolah SDN 12 PEMULUTAN SELATAN
NPSN : 10605847
Alamat : Jalan Raya Desa Segayam Kecamatan Pemulutan Selatan Kabupaten Ogan Ilir
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat
2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 8.00 0.80 0.00 80%
Balok unit 6.00 6.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 20% 200% Rusak Berat
Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 1.00 100%
3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 80.00% Rusak Berat
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 100.00% 100% Rusak Berat
5 %
Kaca unit 8 0.00 0.00 0.00 8.00 0.80 0.00 1.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00%
Kusen unit 9 0.00 0.00 0.00 0.00 9.00 1.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 10.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)