PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT NANDA NAJWA HILWA JAYA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120213172207
KBLI : 86103 - Aktivitas Rumah Sakit Swasta

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Administrasi Umum.
2. Bangunan, Prasarana dan Alat Kesehatan.
3. Lokasi .
4. Pelayanan.
5. Struktur Organisasi SDM dan SDM.
6. Teknis, meliputi:
b. Kewajiban:
1. Bukti akreditasi RS;
2. Nomor Register Rumah Sakit.
3. Pelaporan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS).
4. Standar Pelayanan RS.
5. Standar Pengukuran indikator mutu; (internal).
6. Update/perbaruan jika terjadi perubahan data RS.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Merangin, 27 November 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(LEDDINSKY ANDIMA PUTRA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.