FORMAT C 1

LEMBAR SUVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN …………………………../ 200……..

PUSKESMAS : ……………………………………… KABUPATEN/KOTA : ……………………………………

KECAMATAN : …………………………………….. PROVINSI : JAWA TENGAH

Vaksinasi Campak Sebelum Sakit Tanggal Keadaan Sekarang

Umur Nama Orang Vaksinasi Vit A
No Nama Alamat / Desa Tdk/Tdk
(Th, Bl) Tua Dosis terakhir Demam Rash (Ya/Tdk) Hidup Mati
Tahu
(tgl/th)
(1) (2) (3) (4) (5)

Keterangan :
(1) Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kujungan Lapangan/Posyandu Kepala Puskesmas ………………………..
(2) Jumlah dosis (berapa kali) Imunisasi Campak Rutin & Tambahan
(3) Tgl dan tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
(4) Ragu : tidak jelas pernah Imunisasi atau Tidak tahu
Tidak : bila tidak pernah imunisasi
(5) Vitamin A yang diberikan saat sakit campak sekarang ( ………………………………….. )
 FORMAT C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : Desember / TAHUN 2019

PUSKESMAS/RS Bantarsari KABUPATEN : Cilacap

KECAMATAN Bantarsari PROVINSI : JAWA TENGAH

Umur/Sex Vaksin Campak Klasifikasi Final *

Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Diberi Keadaan
Alamat Lengkap sebelum sakit Campak Bukan
No. Epid Kasus/KLB Nama Anak Nama Orang Tua Vit A Y Akhir Rubella
(Desa/RT/RW) L P Brp Tdk/Tdk Camp/
Demam Rash Darah Urine Darah Urin / T (H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
Kali Tahu Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Irsyad Husni Mubarok Dartini Binangun RT 5/11 √ 1x 12/18/2019 12/19/2019 12/20/2019 √ Y H

Robby Habli M. Fauzi Bantarsari RT 1/1 √ 2x 12/13/2019 12/15/2019 12/18/2019 √ T H

Periode KLB : Tgl …………………………… s/d ………………………………… Bantarsari, Desember 2019

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: *Klasifikasi final diisi oleh kabupaten

SUWONO, SKM., MM
NIP. 19670707 1988031004