Gambar 12-5. Percabangan temporal anterior.

Gambaran tipikal cabang temporal

anterior arteri serebral media ke arah proksimal percabangan utama ditunjukkan
dengan panah.

Percabangan tersebut dapat muncul sebagai cabang biasa. Cabang dengan nama
tertentu mungkin tidak dapat diidentifikasi secara individual pada setiap pasien.
Cabang terbesar, adalah yang paling berguna ketika prosedur bypass karotis eksternal
ke internal dilakukan, biasanya mencakup cabang angular (3) atau temporo-oksipital.
Cabang temporal anterior muncul secara proksimal sebagai cabang terpisah dari
bagian horizontal M1 (Gambar 12-5). Sebagai alternatif, percabangan tersebut
membagi cabang yang sama dengan cabang orbito-frontal atau muncul sebagai
bagian dari trifurkasi arteri serebral media (Gambar 12-6). Jika ada percabangan
arteri serebral media, pembuluh ini biasanya termasuk dalam divisi inferior. Cabang
tersebut memasok oksigen ke bagian anterior temporal dengan tingkat pasokan yang
bervariasi ke lateral lobus temporal anterior.

Gambar 12-6. Arteri temporal anterior berasal dari divisi inferior arteri
serebral media. Berbeda dengan Gambar 12-5, arteri serebral media pada pasien ini
memiliki cabang utama pendek yang diakhiri dengan percabangan di mana aneurisma
sessile yang tidak pecah (panah) diidentifikasi. Karena pola kompleks pembuluh
darah di atasnya pada pencitraan planar, aneurisma ini sangat sulit dilihat sebelum
gambar 3D. Arteri temporal anterior (panah ganda) muncul dari divisi inferior.

Gambar 12-7. (A – C) Giant serpentine aneurysm pada arteri serebri media

sinistra yang mempengaruhi aliran ke arah distal arteri angular. Seorang pasien
wanita muda yang mengeluh sakit kepala ditemukan pada MRI (A) memiliki kelainan
besar di daerah arteri serebral media sinistra, terdiri dari sebagian besar transformasi
arteri seperti massa trombosis. Penampakan ini secara virtual merupakan
patognomonik dari aneurisma "giant serpentine", mungkin hasil dari siklus perbaikan
diseksi thrombosis pada arteri yang sudah berlangsung lama. Aneurisma arteri karotis
interna sinistra (B, fase arterial) menunjukkan lumen aneurisma nonthrombosis yang
mengisi perlahan-lahan aliran darah keluar yang pada gilirannya aliran darah tersebut
melambat dan mengakibatkan hipoperfusi angiografik pada wilayah parietal dan
angular. Fase parenkim (C) menunjukkan pengisian antegrade arteri angular itu
sendiri (panah di C). Namun, gambar arteri (B) menunjukkan hiperplasia pembuluh
darah kolateral pial (panah kecil di B) sebagai respons terhadap hipoperfusi di
wilayah yang terkena. Aneurisma pembedahan kronis seperti ini kadang-kadang
dapat lebih mudah untuk diobati lesinya yang sudah lama ada dikarenakan
hipoperfusi distal dapat mendorong pertumbuhan berlebih dari kompensasi kolateral
pial. Pada pasien ini, aneurisma yang dibedah dipotong, dan wilayah distal bertahan
tanpa infark yang signifikan.

Sisa wilayah kortikal yang telah dinamai diilustrasikan pada Gambar 12-2. Pola
yang digambarkan oleh cabang orbitofrontal dan prefrontal kadang-kadang
dibandingkan dengan penampakan candelabra yang fantastis, oleh karena itu disebut
kelompok candelabra. signifikansi arteri secara individual terletak hanya di wilayah
yang disuplai oleh masing-masing arteri tersebut, dengan defisit neurologis tertentu
dan sindrom yang terjadi dalam keadaan oklusif. Misalnya, cabang prefrontal dan
orbitofrontal biasanya memasok area bicara Broca, bidang mata frontal, dan strip
premotor, yang berarti bahwa afasia ekspresif akan menjadi komponen yang
menonjol dari sindrom klinis pada lesi hemisfer dominan yang melibatkan cabang-
cabang ini. Sindrom klinis defisit motorik dengan keterlibatan cabang sentral terbukti
dengan sendirinya, sedangkan infark cabang sudut dominan menyebabkan sindrom
neurologis klasik (Gambar 12-7). Infark pada gyrus supramarginal berhubungan
dengan apraxia ideomotor, dan gyrus angular pada lobus dominan berhubungan
dengan alexia dan agraphia.
 Gambar 12-8. (A – B) Fenestrasi arteri serebral media. Dua kasus menunjukkan
penampilan fenestrasi segmen M1 proksimal (panah). Pada pasien ini, terdapat
temuan yang tidak penting. Namun, ketika perawatan endovaskular dari lesi di
dekatnya direncanakan, adanya anomali seperti ini bisa sangat signifikan. Fenestrasi
dari sambungan vertebrobasilar berhubungan dengan risiko tinggi pembentukan
aneurisma, tetapi fenestrasi arteri serebral media sangat jarang sehingga hubungan
dengan pembentukan aneurisma tidak diketahui.

Gambar 12-9. (A – B) Duplikasi arteri serebral media. A: Cabang temporal dari

wilayah arteri serebral media dextra (panah) berasal dari arteri karotis interna
supraclinoid, membedakan pembuluh darah ini sebagai duplikasi arteri serebral
media. Sebuah temuan yang secara kebetulan didapatkan pada pasien ini, namun,
penting untuk mengklarifikasi temuan anomali jika pengobatan aneurisma yang
berdekatan dipertimbangkan. B: Anomali serupa terlihat (panah) dari arteri karotis
interna kiri pada pasien lain.

Gambar 12-10. (A – B) Arteri serebral media aksesori bilateral. Pada pasien ini,
pembuluh darah anomali (mata panah) ke wilayah arteri serebral media muncul di
setiap sisi dari wilayah A1-A2, yang memenuhi syarat sebagai aksesori arteri serebral
media di setiap kasus. Namun, beberapa penulis berpendapat bahwa pembuluh darah
ini hanyalah varian hiperplastik dari arteri Heubner yang berulang.

ANOMALI ARTERI SEREBRAL MEDIA

Anomali arteri serebral media lebih jarang terjadi dibandingkan dengan
pembuluh darah intrakranial lainnya. Anomali tersebut terlihat di sekitar 0,6% sampai
3% dari belahan otak dalam studi mikroanatomis (2-4,11) tetapi lebih jarang selama
angiografi (12). Anomali arteri serebral media meliputi:
 Contoh langka fenestrasi (Gbr. 12-8)
 Duplikasi yang timbul dari arteri karotis interna (Gbr. 12-9)
 Arteri serebral media aksesori dari arteri serebral anterior (Gambar 12-10 dan
12-11)
Banyak penulis menganggap bahwa anomali pembuluh darah ini mungkin
rentan terhadap pembentukan aneurisma (13-15). Sifat dan nomenklatur anomali
pembuluh darah ini masih diperdebatkan. Meskipun arteri serebri media aksesori
mungkin memiliki cabang lentikulostriata, beberapa penulis membedakan arteri
Heubner rekuren dengan fakta bahwa arteri tersebut didominasi oleh distribusi
kortikal. Selain itu, perbedaan tersebut telah terlihat selama pembedahan untuk
membedakannya dari arteri Heubner (3,16-19).
 ARTERI SEREBRAL POSTERIOR

KATA KUNCI:
 Pembuluh darah di sepanjang trunkus basilar dan di puncak basilar rapuh dan
dapat dengan mudah dilubangi atau dilukai dengan kawat atau kateter mikro.
 Segmen proksimal dari arteri serebral posterior berjalan di bagian
perimesencephalic, tetapi begitu juga banyak arteri paralel yang lebih kecil.
Sebuah kawat mungkin terlihat di peta jalan seolah-olah berada di arteri serebral
posterior tetapi sebenarnya mungkin berada di pembuluh yang jauh lebih kecil.
Perhatikan apa yang ujung kabel katakan kepada Anda dan jika ada kesulitan yang
tidak dapat dijelaskan dalam memajukan kabel, pertimbangkan kembali di mana
Anda berada.
Asal embriologis arteri serebral posterior adalah dari arteri karotis interna,
tetapi pada saat perkembangan penuh, suplai dominan ke arteri serebral posterior
biasanya dari arteri basilar (1). Konfigurasi arteri komunikans posterior janin
menyiratkan bahwa asal aliran arteri serebral posterior dari arteri karotis interna.
Arteri serebral posterior mendarahi belahan otak posterior, talamus, otak
tengah, dan struktur di dinding ventrikel ketiga dan fisura koroidal (Gambar 13-1-13-
3). Cedera vaskular pada arteri serebral posterior atau cabang-cabangnya
menyebabkan serangkaian defisit yang melemahkan, yang paling parah adalah yang
terkait dengan bidang penglihatan. Ini termasuk fungsi tingkat yang lebih tinggi untuk
integrasi kortikal dan subkortikal dari persepsi visual, integrasi interhemispheric dari
bidang visual, dan penyampaian informasi visual ke korteks asosiasi visual. Fungsi
okuler yang dijalankan oleh arteri serebral posterior meliputi banyak aspek gerakan
mata, refleks pupil, dan koordinasi mata. Tempat lain dari cedera pada arteri serebral
posterior dapat menyebabkan sindrom neurologis yang merusak terkait dengan infark
talamik. Defisit lain berhubungan dengan gangguan jalur aferen di lemniscus medial
dan jalur eferen di traktus kortikospinalis. Perubahan tingkat gairah dan kesadaran
terjadi dengan keterlibatan sistem aktivasi retikuler otak tengah; gangguan memori
dan endokrin terjadi dengan keterlibatan suplai vaskular hipokampus dan
hipotalamus.

NOMENKLATUR SEGMENTAL
Berbagai skema singkatan untuk deskripsi segmental arteri serebral posterior
telah diusulkan, dua di antaranya paling sering digunakan. Skema deskriptif (2)
mengidentifikasi:
 Segmen peduncular yang mengelilingi pedunkel dan dibelah oleh arteri
komunikans posterior (Gbr. 13-4).
 Segmen ambien yang terletak di antara otak tengah dan girus hipokampus.
 Segmen quadrigeminal berjalan di bagian nama itu.
Lebih umum, skema simbolik digunakan (3-6), di mana segmen P1 meluas dari
ujung basilar ke penyisipan arteri komunikasi posterior, segmen P2 meluas dari sana
ke belakang otak tengah, dan segmen P3 berjalan melalui Aspek lateral dari bagian
quadrigeminal di sekitar pulvinar dan terbagi menjadi cabang bernama di ujung
anterior fisura kalkarin. Pola cabang proksimal dari arteri serebral posterior bervariasi
dan tidak selalu dapat secara eksklusif ditetapkan ke satu segmen atau lainnya.

HERNIASI MELEWATI INCISURA TENTORIAL

Arteri serebral posterior dan beberapa cabang sirkumfleksinya melengkung di
sekitar otak tengah, mereka berjalan sejajar dan berjalan inferior ke arah vena basal
Rosenthal dan ke badan genikulata. Arteri serebral posterior dipisahkan dari arteri
serebelar superior pada bagian bawah oleh saraf okulomotor di medial dan saraf
trochlear di lateral. Posisinya yang biasa adalah superomedial ke tentorium. Dalam
pengaturan efek massa asimetris yang parah atau herniasi lobus temporal, otak tengah
menjadi terkompresi oleh tentorium. Hal ini menyebabkan lekukan yang dijelaskan di
otak tengah terdorong ke arah kontralateral terhadap efek massa, the Kernohan notch
(7), dengan oklusi arteri serebral posterior atau cabang-cabangnya. Oleh karena itu,
fenomena klinis “tanda lokalisasi palsu” terjadi dengan hemiparesis ipsilateral ke sisi
tumor atau lesi massa. Selain oklusi arteri serebral posterior kontralateral oleh
kompresi antara otak tengah dan tentorium, oklusi arteri serebral posterior ipsilateral
ke sisi efek massa juga dapat terjadi. Hal ini dapat terjadi ketika pembuluh darah ini
atau cabangnya direntangkan di sekitar tepi tentorial (8,9).

Gambar 13-1. (A – B) Tampak lateral arteri serebral posterior. Cabang utama

arteri serebral posterior yang dapat diidentifikasi diilustrasikan secara angiografis.
Kurva tersebut digambarkan oleh arteri koroidal posterior lateral sesuai dengan
permukaan posterior pulvinar, sehingga berfungsi sebagai penanda angiografik yang
berguna untuk margin anterior atrium. Kurva arteri koroidal posterior medial
menggambarkan lokasi velum interpositum (seperti halnya vena serebral interna).
Arteri calcarine menunjukkan posisi fisura calcarine; arteri parieto-oksipital yang
terletak di fisura dengan nama tersebut memisahkan parietal dari lobus oksipital.
Kurva posterior splenium diilustrasikan secara angiografik oleh arteri perisplenial
(B). Hubungan anatomi angiografik ini dengan hal lain yang relatif sangat berguna
saat menyusun data angiogram dengan gambar MRI atau CT di mana struktur
anatomi ini dapat diidentifikasi melalui teknik lain.

Gambar 13-2. Gambaran Townes dari ujung arteri basilar: arteri Percheron.
Segmen P1 kanan hipoplastik terlihat, yang melebar di segmen P2 dengan
pengenceran (wash-in) menunjukkan bahwa terdapat arteri komunikans posterior
kanan yang tidak terlihat dengan ukuran substansial. Salah satu pembuluh darah pada
bagian tengah (Percheron) (panah lebih panjang) muncul dari segmen P1 kanan dan
memasok thalamo-perforata atau pembuluh darah bilateral. Namun, meskipun
jalurnya di garis tengah, asalnya dari luar garis tengah yakni, dari segmen P1 dan
bukan dari arteri basilar itu sendiri. Cabang proksimal segmen P1 secara bilateral
(panah lebih pendek), mungkin mewakili arteri koroidal posterior medial atau cabang
sirkumfleksa, sejajar dengan jalannya arteri serebral posterior.
Cabang vermian superior dari arteri serebelar superior (sup.v.a.) menggambarkan
permukaan puncak dari vermis superior. Gambaran secara lateral, permukaan
superior serebelum dibatasi oleh cabang hemisfer medial (h.) Dari arteri serebelar
superior.

Gambar 13-3. Kolateral arteri serebral posterior. Gambaran AP dan lateral injeksi
arteri vertebralis kanan pada pasien ini dengan Moya-Moya lanjutan dari sirkulasi
anterior memberikan gambaran tentang kapasitas aliran kolateral dari arteri serebral
posterior yang diinduksi dalam waktu lama. Garis besar splenium (S) yang relatif
avaskular diapit oleh cabang perisplenial (PS) ke arteri serebral anterior dan cabang
koroid posterior yang membesar (C), sedangkan arteri parieto-oksipital (PO) dan
cabang temporal inferior (IT) terkompensasi menuju divisi superior dan inferior,
masing-masing, dari arteri serebral media.

Gambar 13-4. Varian trunkus P1. Pada pasien ini segmen P1 dari arteri serebral
posterior secara bilateral menggabungkan arteri serebelar superior, memberikan
gambaran yang tidak biasa, terutama di sebelah kanan, untuk varian yang cukup
umum ini.

CABANG ARTERI SEREBRAL POSTERIOR

Untuk tujuan deskripsi, tiga kategori besar cabang dari arteri serebral posterior
diidentifikasi (10):
1. Cabang perforata langsung atau sirkumfleksa ke batang otak dan thalamus
2. Cabang ventrikel berkelok-kelok di sekitar batang otak ke fisura koroid
3. Cabang kortikal
Kadang-kadang, dalam keadaan meningioma atau malformasi arteriovenosa
dural dari tentorium atau fossa posterior, bukti arteri dural dari arteri serebral
posterior dapat terlihat. Cabang dural kecil dari cabang arteri kortikal dan koroidal
distal, biasanya terlalu kecil untuk digambarkan secara angiografik, yang dapat
mensuplai falx cerebri (arteri Davidoff dan Schechter) (11,12).

BATANG OTAK DAN CABANG TALAMIK DARI ARTERI SEREBRAL

POSTERIOR
Cabang-cabang yang diarahkan secara terpusat ini terbagi menjadi dua pola:
1. Cabang langsung muncul dari arteri serebral posterior dan segera masuk ke batang
otak. Pola ini meliputi thalamoperfora posterior atau arteri dari segmen P1
diarahkan ke superior, arteri thalamogeniculate dari segmen P2 diarahkan ke
superior dan lateral, dan cabang perforasi peduncular dari segmen P1 dan P2
diarahkan secara terpusat ke dalam gagang bunga dan batang otak.
2. Cabang sirkumfleksa mengelilingi batang otak dan sejajar dengan arteri serebral
posterior untuk jarak yang bervariasi sebelum memasuki talamus atau
mesencephalon.

ARTERI PERFORATOR THALAMIC DARI ARTERI CEREBRAL

POSTERIOR
Arteri thalamoperforator anterior, berjumlah 7 sampai 10, muncul dari aspek
superolateral dari arteri komunikans posterior. Kelompok anterior arteri
thalamoperforator memasok inti talamus, aspek posterior kiasma optikus, bagian
proksimal dari radiasi optik, hipotalamus posterior, dan bagian batang otak. Setelah
melewati talamus, arteri tersebut dapat memberikan pasokan yang bervariasi ke
ependyma ventrikel lateral dan beranastomosis di sana dengan pembuluh koroid (13).
Hingga delapan arteri thalamoperforator posterior dan arteri talamogenik
muncul dari aspek posterior atau posterosuperior segmen P1 arteri serebral posterior.
Arteri-arteri tersebut memasuki otak melalui substansi perforata posterior, resesus
fossa interpeduncular, dan dinding medial pedunkel serebral. Bersama-sama, arteri
tersebut memasok darah ke talamus, inti subthalamus, serta inti dan saluran otak
tengah atas, termasuk substansia nigra, red nucleus, inti okulomotor dan trochlear,
bagian posterior dari kapsula interna, dan segmen cisternal dari saraf okulomotor (2 ,
14,15). Kadang-kadang, arteri thalamoperforating posterior dapat muncul secara
dominan atau eksklusif dari satu sisi. Ketika pembuluh thalamoperforating dominan
terlihat memberikan suplai bilateral, kadang-kadang disebut sebagai arteri Percheron
(Gbr. 13-2) (16,17).
Trauma bedah atau oklusif pada cabang thalamoperforating dapat menyebabkan
sejumlah sindrom otak tengah atau thalamic karena keterlibatan saraf kranial III dan
IV, dengan hemiplegia, hemiballismus, ataksia serebelar, dan gangguan gerakan
koreiform (Gambar 13-5 dan 13) -6). Jumlah dan ukuran pembuluh darah
thalamoperforating yang timbul dari arteri komunikans posterior dan segmen P1
cukup konstan, bahkan ketika salah satunya hipoplastik (5,10). Ini menyiratkan
bahwa morbiditas otak tengah dan talamus masih menjadi pertimbangan dan risiko
jika adanya segmen P1 hipoplastik atau arteri komunikasi posterior hipoplastik.

CABANG PERFORATA PEDUNKULAR DARI ARTERI SEREBRAL

POSTERIOR
Hingga enam cabang dari segmen P1 dan P2 memasuki pedunkulus serebral
secara langsung untuk mensuplai traktus kortikospinal dan kortikobulbar, substansia
nigra, dan red nucleus. Arteri tersebut juga memasok bagian tegmental dan cisternal
dari saraf okulomotor (5,18). Dekat dengan garis tengah, enam cabang perforator
mengarah ke posterior untuk memasok bagian median otak tengah kembali ke
aqueductus. Oleh karena itu, oklusi pembuluh darah medial ini memiliki dampak
yang besar pada nukleus dan fasikular dari gerakan ekstraokuler.

CABANG SIRKUMFLEKS DARI ARTERI CEREBRAL POSTERIOR

Satu atau lebih cabang sirkumfleksa pendek muncul dari segmen P1 atau, lebih
jarang dari segmen P2. Cabang tersebut mengelilingi batang otak, berjalan jauh ke
arteri koroid posterior medial dan arteri serebral posterior. Dalam perjalanan sejauh
badan genikulata, cabang tersebut terbagi menjadi cabang yang lebih kecil ke bagian
lateral pedunkel dan tegmentum.

CABANG VENTRIKULER DARI ARTERI CEREBRAL POSTERIOR

Dua kelompok cabang yang mengarah ke pleksus koroid dan struktur yang
berdekatan muncul dari arteri serebral posterior.

ARTERI KOROIDAL POSTERIOR MEDIAL

Arteri koroidal posterior medial bersifat multipel yang mensuplai hingga 40%
hemisfer (10), dengan dua atau tiga pembuluh darah terlihat pada masing-masing
hemisfer (Gambar 13-7 dan 13-8). Situs asal yang paling umum adalah dari segmen
P2, sedikit lebih proksimal pada arteri serebral posterior daripada tempat dominan
asal arteri koroid posterior lateral. Arteri koroidal posterior medial juga dapat timbul
dari parieto oksipital, kalkarin, dan cabang splenial dari arteri serebral posterior, atau
bahkan dari arteri basilar (19). Saat berjalan di sekitar tangki ambien, cabang cisternal
berkontribusi pada suplai vaskular otak tengah, lempeng tektal, kelenjar pineal,
talamus posterior, habenula, dan badan geniculate medial. Kemudian melengkung di
atas pelat kuadrigeminal sedikit ke samping kelenjar pineal (19) untuk memasuki atap
ventrikel ketiga, di mana ia menjadi segmen pleksal. Segmen pleksal arteri koroid
posterior medial berjalan di anterior dalam velum interpositum menuju foramen
Monro, memasok pleksus koroid ipsilateral dari ventrikel ketiga. Cabang terminalnya
diarahkan ke anterior menuju foramen Monro, di mana mereka beranastomosis
dengan cabang terminal arteri koroid lateral posterior.