SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
NIM : …………………………………….
Tingkat/Semester : …………………………………….
Prodi : …………………………………….
No Hp : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

Mengaku telah melakukan kesalahan sabagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di kemudian hari. Jika saya
melanggar, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di STIKes RSPAD Gatot
Soebroto.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kejujuran serta kesadaran
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga surat pernyataan ini bisa dijadikan
pedoman sebagaimana mestinya di kemudian hari.

Jakarta, Desember 20……

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Orangtua/Wali

Materai 10.000,-

……………………………….. …………………………………….