FORMULIR PERMOHONAN

••••••••••••••••••••••••••••••, ••••••••••••••••••••••••• 0 .................... �

Nomor
Lampiran : l(s�tu ) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Persetujuan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Peruntukan Penggunaan Tanah. · Terpadu Satu Pintu Kah. Deli Serdang.

· di - Lubuk Pakam

Saya yang bertandatangan di bawah ini :.

Nama
Tampat / Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat Rumah

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diberikan Persetujuan
Peruntukan Penggunaan Tanah sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan
2. Jenis Kegiatan Usaha
3. Luas Tanah
4. Alamat Usaha Jalan / Dusun
Kelurahan / Desa

(
Kecamatan
Kabupaten : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut kami lampirkan sebagai berikut:
1. Surat Pennohonan perseorangan atau yang berbadan hukum yang ditandatangani diatas
materai Rp. 10.000,-
2. FC KTP Pemohoil perseorangan atau pimpinan badan;
3. FC pehmasap. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun terakhir;
4. NPWP Perusahaan atau Peribadi;
5. FC Akta perµsahaan yg dilegalisir bagi pemohon yg berbadan hukum;
6. Surat asli Rekomendasi dari Camat setempat terkait Izin Peruntukan Tanah;
7. M elampirkan Photo Copy alas hak atau tanah (surat tanah) terhadap lokasi yang
dimohonbtn dilegalisir;
8. Surat asli ticlak silang sengketa yg dikeluarkan oleh Kepala Desa / Lurah setempat
bagi surat tanah;
9. Melampirkan gambar / site plan denah lokasi (peta lokasi) yg dimohonkan;
10. Surat Pernyataan tidak keberatan jiran tetangga beserta fhoto Copy KTP yang
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah setempat.
Demikianlah surat ,permohonan ini di sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

HORMATSAYA PEMOHON

Materai Rp. 10.000

 SURATPERNYATAANBENARDATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

Pemilik Perusahaan

Nama Usaha

Alamt Usaha

Dengan ini bersedia dicabut :Izin Peruntukan/ Izin Mendirikan Bangunan/ Izin Usaha/ Tanda Daftar
Gudang/ Izin Industri/ HO Industri/Non Industri yang saya mohon, apabila saya melanggar ketentuan -
ketentuan yang ada dalam Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Dinas Pena,:;aman Modal . dan P�layanan
Terpadu Satu Pintu Kah. Deli Serdang.

Demikian surat pemyaan ini saya buat dengan sebenarnya.

.................................,............................. 2021
HORMATSAYA

Materai Rp. 10. 000

( ______ )