UNIVERSITAS SETIA BUDI No.

Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Blanko F4-1
FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN TUGAS AKHIR KARYA TULIS ILMIAH

NAMA : ERLINDA WIDYA HASTUTI

NIM : 21181348B
JUDUL : GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT PADA
PASIEN GAGAL JANTUNG DI INSTALASI
RAWAT INAP RUMAH SAKIT UNS TAHUN 2019
BIDANG MINAT : FARMASI KLINIK DAN KOMUNITAS
PEMBIMBING : apt. Carolina Eka Waty., M. Sc.
RENCANA PELAKSANAAN UJIAN : TAHAP II (sudah disetujui pembimbing)

Surakarta, 02 Agustus 2021

Pemohon

Erlinda Widya Hastuti

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan menghapus yang tidak sesuai
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Blanko F4-2
Hal : Permohonan Ujian Tugas Akhir Karya Tulis Ilmiah

Kepada : Yth. Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Setia Budi
Di Surakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini, saya mahasiswa Program Studi D-III Farmasi yang sedang menyelesaikan Tugas Akhir
Karya Tulis Ilmiah di Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi:

Nama : Erlinda Widya Hastuti

NIM : 21181348B
Judul : GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN GAGAL
JANTUNG DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UNS TAHUN
2019
Mengajukan permohonan untuk dilaksanakan ujian tugas akhir terhadap naskah tugas akhir saya
dengan judul seperti tersebut di atas.
Sebagai kelengkapan administrasi, saya lampirkan :
1. Naskah tugas akhir
2. Fotokopi lembar bimbingan
3. Berkas pendaftaran

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 02 Agustus 2021

Mengetahui,
Pembimbing Mahasiswa Pemohon

apt. Carolina Eka Waty., M. Sc. Erlinda Widya Hastuti

 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Blanko F6
PERSETUJUAN PERUBAHAN JUDUL

Saya menyetujui perubahan judul bagi mahasiswa :

Nama : ERLINDA WIDYA HASTUTI
NIM : 21181348B
Judul Awal : PROFIL PERESEPAN OBAT JANTUNG PADA PASIEN RAWAT
JALAN RUMAH SAKIT UNS TAHUN 2019
Judul Akhir : GAMBARAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN GAGAL
JANTUNG DI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT UNS
TAHUN 2019

Surakarta, 02 Agustus 2021

Pembimbing

apt. Carolina Eka Waty., M. Sc.

 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

SLIP BUKTI PEMBAYARAN SKS