SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Nomor Telp : .............................................................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha
Alamat perusahaan/usaha
Nomor telp. Perusahaan
Jenis Usaha/sifat usaha
Kapasitas Usaha/ Produksi
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................

Rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagai berikut:

1. Deskripsi tempat usaha dan/ atau kegiatan:
Luas bangunan terpakai: ...... m2, meliputi: ruang...........................................................................
Luas terbuka (di luar bangunan) yang terkait dengan usaha dan/ atau kegiatan: ....................m2
untuk ...............................................................................................................................................
Kondisi lingkungan sekitar: ............................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Bahan baku dan bahan penolong yang digunakan/ barang yang dijual/ jasa yang dilayani:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Mesin/ peralatan yang digunakan: (sebutkan jenis, jumlah dan kapasitasnya)
.........................................................................................................................................................
4. Proses kegiatan (dapat diilustrasikan dengan gambar bagan alir)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Waktu operasional: pukul ............. - .................. WIB
6. Jumlah karyawan (termasuk unsur pimpinan):......... orang, terdiri dari ..........................................
7. Denah lokasi; denah penggunaan lahan/ ruang; tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari
usaha dan/ atau kegiatan tersebut: TERLAMPIR

dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
dst........

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. a .....................................................................................................................................................
. .
b .....................................................................................................................................................
. .
c. .....................................................................................................................................................
.
d .....................................................................................................................................................
. .
Pemantauan: ..............................................................................................................................

2. a .....................................................................................................................................................
. .
b .....................................................................................................................................................
. .
c. .....................................................................................................................................................
.
d .....................................................................................................................................................
. .
 Pemantauan: ..............................................................................................................................

3. a .....................................................................................................................................................
. .
b .....................................................................................................................................................
. .
Pemantauan: ..............................................................................................................................

dst

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan
sebagaimana tersebut di atas, termasuk apabila di kemudian hari muncul dampak baru yang belum
tercantum dalam surat pernyataan ini. Kami bersedia bertanggungjawab apabila terjadi pencemaran
dan atau kerusakan lingkungan yang diakibatkan dari usaha dan/ atau kegiatan di atas, serta bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Kulon Progo, ................................ 2015

Yang menyatakan,

Materai 6000
Tandatangan
dan cap

........................................

Nomor bukti Menyetujui,

/ SPPL/ KLHKP/
penerimaan Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Tanggal: Kab. Kulon Progo
Penerima:

Ir. Suharjoko, MT
NIP. 19620406 199303 1 005

Ketentuan yang harus diperhatikan:

1. Persetujuan atas SPPL ini bukan merupakan izin usaha, tetapi merupakan prasyarat dalam
mengurus perizinan, yang berisi pernyataan kesanggupan penanggung jawab usaha dan/ atau
kegiatan dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
2. Penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib melaksanakan rencana pengelolaan dan
pemantauan seperti yang sudah tercantum dalam SPPL ini serta wajib mengelola dampak lain
yang muncul namun belum tercantum dalam SPPL ini;
3. SPPL ini tetap berlaku selama usaha dan atau kegiatan tidak mengalami perubahan penanggung
jawab/ pemilik, lokasi, jenis usaha/ kegiatan, dan/ atau kapasitas usaha termasuk luas lahan
usaha;
4. Dalam hal terjadi perubahan seperti yang tercantum dalam nomor 3 di atas, pemrakarsa atau
penanggung jawab usaha dan/ atau kegiatan wajib mengajukan dokumen lingkungan perubahan/
baru (SPPL/ UKL-UPL/ Amdal) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Lampiran

Denah lokasi;

denah penggunaan lahan/ ruang; dan

tata letak sarana pengelolaan lingkungan dari usaha dan/ atau kegiatan tersebut:
Tambahan lampiran:

Untuk Usaha/ kegiatan yang berpotensi menimbulkan dampak sosial seperti usaha jasa hiburan,
warnet, usaha / kegiatan peternakan, usaha/ kegiatan pertambangan harus dilampiri dengan hasil
sosialisasi kepada masyarakat. Bukti sosialisasi tertuang dalam Berita Acara Sosialisasi yang
dilengkapi dengan daftar hadir dan/ atau hasil saran masukan/ kesepakatan yang ada.

CONTOH identifikasi dan rencana pengelolaan pemantauannya:

dengan dampak lingkungan yang mungkin terjadi berupa:

1. Peningkatan sampah padat dari kegiatan domestik
2. Penurunan kualitas air tanah dari MCK
3. Gangguan lalu lintas dari kegiatan mobilitas kendaraan pengangkut dan konsumen
4. Kebisingan dari bongkar barang

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. a Menyediakan tempat sampah sementara di dalam ruangan
.
b Mengupayakan prinsip 3 R ( penggunaan kembali, pengurangan, dan mendaur ulang
. sampah)
c. Tidak membakar sampah
d Bekerjasama dengan Kelompok Pengelola Sampah di Desa...........
.
Pemantauan: dengan pengamatan secara langsung/ visual
2. a Menyediakan fasilitas MCK yang dilengkapi dengan saluran pembuangan, Septick tank dan
. sumur resapan
Pemantauan: dengan pengamatan langsung di lokasi usaha
3. a Menyediakan tempat parkir dan tempat bongkar muat barang/ pupuk
.
b Mengatur keluar masuknya kendaraan dengan menempatkan petugas jaga
.
Pemantauan: pengamatan langsung/ visual di lokasi keluar masuknya kendaraan dan tempat
parkir
3. a Melakukan proses bongkar muat dengan hati- hati
.
b Mengatur keluar masuknya kendaraan dengan menempatkan petugas jaga
.
Pemantauan: pengamatan langsung/ visual di lokasi bongkar muat

Lampiran: