KOP SURAT (PUSKESMAS)

HIBAH BANTUAN DARI PIHAK KETIGA DALAM RANGKA PENANGANAN COVID

Dengan ini, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa:

1. Puskesmas …….(nama puskesmas)…….. Menerima/tidak menerima*) Hibah/sumbangan dari

pihak ketiga (non Pemerintah Kabupaten Banyumas) dalam rangka penanganan Covid-19;
2. Hibah yang diterima tersebut berupa “Barang dan/atau Uang” *)
3. Penerimaan hibah/sumbangan tersebut disertai/tidak disertai *) dengan Berita Acara Serah
Terima.
4. Hibah diterima dari sejak bulan …….. s.d. ……….
5. Rincian Hibah tersebut sebagaimana terlihat pada lampiran.

……….., … November 2020

…..jabatan….

…..Nama……

Catatan:
1. *) coret yang tidak perlu
2. Apabila jawaban nomor 1 adalah “tidak menerima” maka nomor 2 dan nomor 5 dapat dihapus.
 RINCIAN HIBAH PADA PUSKESMAS ………
No Uraian Asal Bantuan Jumlah Nilai Total (Rp)
A. Uang Tunai
1. ……..
2. ……….
3. Dst…
B. Barang
1. …(uraian nama barang)…. …(uraian pengirim)….
2. ……
3. Dst……