ASUHAN KEPERAWATAN By.

Z DENGAN
KASUS HIDROSEFALUS
DI RUANG RAWAT INAP ANAK
TANGGAL ketika a) masuk: 27-11-2021 b) Pengkajian peserta didik: 2-12-2021

1. INDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab Pasien

Nama (Inisial) : By. Z Nama : Ny. S
Umur : 2 Bulan Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Jenis kelamin: perempuan
Alamat : Tempilang Hubungan : Ibu Kandung
Diagnosa medis : Hidrosefalus Alamat : Tempilang

2. KELUHAN UTAMA (Saat Pengkajian)

Ibu klien mengatakan kepala anaknya membesar sejak lahir
3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Prenatal
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah pada saat kehamilannya, selama hamil ibu rajin periksa kandungan ke
bidan, ibu rutin minum suplemen dan vitamin yang diberikan oleh bidan
b. Intranatal
Ibu klien melahirkan di klinik bersalin, lahir umur kelahiran 38 minggu secara spontan, tidak ada kesulitan saat
persalinan BB anak saat lahir: 2.900 gr PB saat lahir : 47 cm.
c. Postnatal
Ibu klien mengatakan bayi lahir dengan BB 2.900 gr, panjang badan 47cm, bayi sehat dan langsung menangis,
kebiruan (-).
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah di derita
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah di derita seperti ini
b. Riwayat operasi
Ibu klien mengatakan tidak pernah di operasi
c. Riwayat Pengobatan dan alergi
Ibu klien mengatakan bahwa tidak ada alergi obat-obatan
d. Riwayat Imunisasi
ibu klien mengatakan bayi Z sudah di imunisasi BCG-Polio 1
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu klien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti ini
6. GENOGRAM

7. RIWAYAT SOSIAL
Ibu klien mengatakan mereka tinggal dirumah sendiri bersama klien dan suaminya. Hubungan didalam keluarga
sangat baik.

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan : ibu klien mengatakan bayi Z belum mpasi
b. Minum : klien mengatakan bayi Z rutin minum susu setiap 2 jam sekali
c. Tidur : klien mengatakan bayi Z tidur cukup dan teratur
d. Eliminasi : Tidak ada keluhan
e. Personal Hygiene : klien mengatakan mandi 2x sehari, rambut, kuku dan kulit klien tampak bersih

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : kepala bayi Z tampak membesar
b. Lingkar Kepala : 42cm
c. Tanda – Tanda Vital
TD : 80/60 mmHg
HR : 110 x/ menit
RR :28x/ menit
Suhu :37,1 ◦C

10. DATA SISTEMIK

a. Sistem Persepsi Sensori
Inspeksi : pasien tidak ada gangguan pendengaran, pengkihatan normal
Palpasi : ridak ada benjolan di belakang telinga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Sistem Penglihatan
Inspeksi : kedua mata simetris, reflek terhadap cahaya positif, konjungtiva tidak anemis.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Pernafasan 28x/menit, tidak tampak menggunakan alat bantu pernafasan, dada tampak
simetris, SPO2 98%
Auskultasi : Suara tampak vesikuler
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : dada tampak simetris
Palpasi : denyutan terasa reguler, CRT <2detik, HR 110x/menit
Perkusi : saat dilakukan perkusi suara sonor
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
e. Sistem Saraf Pusat
Inspeksi : kesadaran composmentis GCS : 15 = E: 4 V:5 M:6 = 15
Palpasi : tidak ada nyeri otot saat palpasi dan tonus otot teraba, kekuatan otot trapeziuz saat dilakukan
tekanan di bahu dengan derajat kekuatan 5
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : ibu klien mengatakan anaknya rutin minum susu 2 jam sekali
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : terdapat bekas luka post op, dan nyeri tekan
Perkusi : tymponi
Masalah Keperawatan : nyeri akut
g. Sistem Muskuloskletal
Inspeksi : ibu klien mengatakan aktivitas sehari-hari bayinya masih dibantu oleh orangtuanya,
integritas kulit baik, klien tampak terbaring di tempat tidur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

h. Sistem Integumen
Inspeksi : kulit tampak normal
Palpasi : tekstur kulit klien lembut dan kencang, T: 36,8 ◦C, turgor kulit elastis, CRT <2 detik, akral
hangat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
11. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI
a. TB : 52 cm
b. BB : 4kg
c. Status Antropometri:

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leukosit 14,19 6-18

2 Eritrosit 6,06 4-5,6

3 Hemoglobin 17,2 10,5-13,5

4 Hematokrit 49 35-50

5 MCV 80 80-100

6 MCH 28 22-34

7 MCHC 35 32-36

8 Trombosit 490 150-450

9 RDW 17,0 11,5-15,5

10 MPV 9 7-11

11 P-LCR 14 15-25
 b. Terapi yang diberikan
Obat/Tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Acetazolamide Diuretic 3 x 10 mg Menurunkan Hipokalemia, gangguan
tekanan fungsi hati berat,
intraokular gangguan fungsi ginjal

Sebagai suplemen Hipersensitif terhadap

Liprolac Vitamin 2 kali ½ sachet makanan yang komponen dalam
digunakan untuk produk
memelihara
kesehatan
pencernaan anak

13. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DENVER II TEST)

a. Perilaku Sosial
Klien mampu berinteraksi dengan baik

b. Motorik Halus
Klien mampu mengangkat sesuatu, klien mampu melakukan pergerakan yang normal
c. Motorik kasar
Klien mampu melakukan pergerakan yang normal
d. Kognitif dan bahasa
Klien mampu memberikan respons terhadap suara
Kesimpulan: tidak ada masalah saat pemeriksaan tingkat perkembangan (DENVER II TEST)
14. PENGKAJIAN MASALAH PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL
1. PSIKOLOGIS
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah cemas, tetapi keluarga tetap tabah menghadapi semua
penyakit yang diderita anaknya
Cara mengatasi perasaantersebut dengan menerima dan memberi semangat kepada anaknya agar sabar
menghadapi penyakit yang diderita
Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan ingi pulang kerumah secepatnya

2. SOSIAL
Aktifitas atau peran klien di masyarakat adalah sepertin anak-anak lainnya, aktif dalam bermain
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalalah keributan dan kebisingan
Cara mengatasinya menenangkan klien

3. BUDAYA
Budaya yang diikuti adalah budaya melayu yang aktifitasnya adalah tolong menolong

4. SPIRITUAL
Aktifitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah klien masih bayi dan belum menjalani kegiatan-
kegiatan spiritual
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : ………………………. Rumah Sakit: ………………………………

Nama Ayah – Ibu: ……………………….. Tanggal Pengkajian: …………………….
Alamat : ………………………... Jam Pengkajian : ……………………

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No. Tahun Sex BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis KET

Kelahiran bayi persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

STATUS GRAVIDA
G…….P…….A…….H…….. Presentasi bayi ……………………..
Pemeriksaan antenatal: teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal: ……………………

RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu: ………kg/………cm Persalinan di ………………………………………

Keadaan umum Ibu …………………..……… Tanda vital …………………………………
Jenis persalinan ………………………….……. Proses persalinan: Kala I.................jam
Indikasi : …………………………………. Kala II............menit
Komplikasi persalinan: Ibu …………….………. Janin… ……………………………………
Lamanya ketuban pecah ……………………….. Kondisi ketuban ……………………………

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: ……………………. Jam…………………….. Sex ………………………………..

Kelahiran : Tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR

Tanda NILAI Jumlah

0 1 2
Denyut jantung [ ] O Tidak ada [ ] O < 100 [ ] O > 100
Usaha Napas [ ] O Tidak ada [ ] O Lambat [ ] O menangis
Tonus Otot [ ] O Lumpuh [ ] O Extremitas fleksi kuat
Iritabilitas [ ] O Tidak sedikit [ ] O Gerakan aktif
Refleks bereaksi [ ] O Gerakan sedikit [ ] O Reaksi
Warna [ ] O Biru/pucat
[ ] O Tubuh kemerahan melawan
tangan dan kaki biru
[ ] O Kemerahan
Ket: [ ] Penilaian menit ke-1 O Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………

Plasenta: Berat …………………………………. Tali pusat: Panjang ……….………
Ukuran ……………………………… Jumlah pemb.darah ……………….
Kelainan ……………………………. Kelainan …………………………

X. PENGKAJIAN FISIK

Umur: ……… hari..................jam

Berat Badan............................................................g Mulut O Simentris

Panjang badan…................................................cm O Palatum mole
Suhu…........................................................................C O Palatum durum
Lingkar kepala...................................................cm O Gigi
Lingkar dada......................................................cm
Lingkar perut......................................................cm Hidung O Lubang hidung
O Keluaran
KEPALA O Pernapasan cuping
Bentuk O Bulat
O Lain-lain Leher O Pergerakan leher
Kepala O Molding
O Kaput TUBUH
O Cephalhematom Warna O Pink
Ubun-ubun Besar ……………………….. O Pucat
Kecil ………………..……….. O Sianosis
Sutura …………………….… O Kuning
Mata Posisi ………………………
O Kotoran Pergerakan O Aktif
O Perdarahan O Kurang
Telinga Posisi …………….
Bentuk ……………. Dada O Simetris
 O Lubang telinga O Asimetris
O Keluaran O Retraksi
O Seesaw

Jantung & paru-paru O Normal

Bunyi napas O Ngorok STATUS NEUROLOGI
O Lain-lain ………………. Reflex: O Tendon
Pernapasan.................................x /menit (nilai semua) O Moro
Denyut jantung...........................x/menit O Rooting
O Mengisap
Perut O Lembek O Babinski
O Kembung O Menggenggam
O Benjolan O Menangis
Bising usus..........x/mnt O Berjalan
Lanugo …………………………………….…………. O Tonus leher
Vernix …………………………………………………
Mekonium …………………………….……………… NUTRISI
Jenis makanan O ASI
PUNGGUNG O PASI
Keadaan punggung O Simetris O Lain-lain ……..
O Asimetris
O Pilonidal dimple ELIMINASI
Fleksibilitas BAB pertama, tanggal ………jam ………
Tul.punggung O Kelainan ………. BAK pertama, tanggal ……... jam ………

Genitalia O Normal TULANG

Laki-laki O Hypospadius Lingkaran kepala.................................cm
O Epispadius dada.....................................cm
Testis ………………. perut....................................cm
Perempuan
Labia minora O Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
O Tertutup labia mayor (Lab, psikososial, dll)
Keluaran …………….
Anus O Kelainan ………….

EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan…………………..
Jari kaki O Kelainan ………………....
Pergerakan O Tidak aktif
O Asimetris KESIMPULAN
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial ……………….
Femoral ……………….
Garis telapak kaki ………………………
Posisi Kaki …………………
Tangan ……………...

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam