LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS SELULITIS PEDIS SINISTRA
DI RUANG LYLY RS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh:

Nama : Rifdah Safarina Anisya

NIM : 202110461011052

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 13 September 2021 No. Register : 184xxx

Jam Pengkajian : 19.30 Tgl. MRS : 13 September 2021
Ruang/Kelas : Lyly/1

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Tn.B Nama : Tn.A
Umur : 57 Tahun Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pekerjaan : Guru Alamat : Tirto Taruno
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Tirto Taruno

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kaki kiri, bengkak mulai kemarin sulit untuk digerakkan dan
badan terasa lemas.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kaki kiri yang luka terasa seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 5 nyeri dirasa menetap dan mengeluh sulit tidur

III. DIAGNOSA MEDIS

Selulitis Pedis Sinistra

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk melalui IGD pada pukul 11.00 (13 September 2021) karena merasa nyeri pada kaki
kirinya yang sudah dirasakan mulai kemarin malam. Awalnya hanya terdapat benjolan kecil seperti
bisul lalu istri pasien memberikan salep, setelah diberikan salep benjolan itu semakin membesar dan
pecah. Pasien juga mengeluh ketika dibuat berjalan terasa sulit dan sempoyongan.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan pernah mengalami gagar otak 1 tahun yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riawayat penyakit seperti yang dialami pasien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan
Jumlah : 3x
Minum )
Pola Eliminasi - BAB :
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
- BAK :
Masalah, Cara Mengatasi.
BAB : Jumlah, Warna, Bau,
Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Apakah mudah
terbanguan
- Jika terbangun berapa
menit bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan / Minum
Jumlah : 3x
Jenis : Jenis : Nasi Keluarga
- Nasi : Nasi - Nasi : Tim
- Lauk : ayam, telur, tahu - Lauk : ayam, telur, tahu
- Sayur : kangkung, bayam - Sayur : wortel
- Minum : 2 liter - Minum/Infus : Asering 20
tpm
Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak Ada
Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :
Tidak ada Tidak ada
Usaha mengatasi kesultan :- Usaha mengatasi kesulitan :-
- BAB :
- BAK :
Jumlah 1x/sehari Selama di RS pasien belum
BAB
- Jumlah / waktu : pasien tidur - Jumlah / waktu : 3-4 jam
pada jam 9-10 malam - Gangguan tidur : karena
merasa nyeri pada kaki
- Gangguan tidur : Tidak ada - Apakah mudah terbangun :
Ya
- Apakah mudah terbangun :
Tidak Ya
- Frekuensi mandi 2 x / sehari - Frekuensi mandi : Pasien
- Frekuensi mencuci rambut : 2-3 hanya diseka oleh keluarga
kali seminggu pasien 1x sehari
- Frekuensi gosok gigi : 2-3 kali - Frekuensi mencuci rambut :
- Keadaan kuku : bersih dan Selama di RS belum pernah
pendek mencuci rambut
- Frekuensi gosok gigi :
- Melakukan secara mandiri
Selama di RS belum pernah
menggosok gigi
- Keadaan kuku : bersih
- Dibantu oleh keluarga
Aktivitas Lain Klien berprofesi sebagai guru Pasien hanya terbaring di
Aktivitas apa yang tempat tidur dan aktivitas
dibantu oleh keluarga
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?
 2. Riwayat Psikologi
Pasien tampak cemas dengan kondisi yang dialaminya

3. Riwayat Sosial
Pasein bersosialisasi baik dengan anggota keluarga dan tetangga sekitar rumah

1. Riwayat Spiritual

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
B. Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai orang tua dari anak - anaknya
C. Peran : Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan suami
D. Ideal diri : Pasien ingin segera pulang
E. Harga diri : Pasien merasa dirinya selama di RS mendapat dukungan dari keluarganya

VI. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14/06/2021)

A. Keadaan Umum
Baik

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 130/90 mmHg
Tidak Terkaji N : 99x / menit
S : 36.4 ◦C
RR : 22 x/ menit
SpO2 : 96%

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ),
Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris
(hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna
Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau
tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran /
polip ( + / - ),
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir
sianosis , lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran
(+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
 1. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - )
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

2. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? kering
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion
rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS VI Mid Sternalis ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

2. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 25 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
 PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .
( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen :

3. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + /
- ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + /
- ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + /
- ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Keluhan lain :
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri
tekan.
Keluhan lain:

2. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur …,
jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b.Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : Lakukan uji kekuatan otot : 5 5
5 5
c.Keluhan lain:

3. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:
4. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

1. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
 Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen /
Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang
( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius,
Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis,
Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius,
Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + /
-)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas halus,
minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang
diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing,
R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

4. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit pucat , Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana? Tungkai
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi
(+/-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi
(+ /- ), Striae (+ /-)
Keluhan lain : Pada ekstremitas bawah tepatnya pada tungkai kiri terdapat luka Keadaan luka pada
daerah tersebut terdapat banyak pus, kemerahan pada sekitar luka dan bengkak
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (+/-) rontok (+/-), warna (hitam ) Alopesia
( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam < 3 detik
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 13 /September/2021)

Leukosit : 21.990 ( N : 4.800 – 10.800 / µL )

Eritrosit : 5.140.000 ( N : 3 juta – 6 juta µL )
Haemoglobin : 14.6 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 43.1 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
MCV : 83.9 ( N : 80.0-93.0 fl)
MCH : 28.4 ( N: 27.0-31.0 pg)
MCHC : 33.9 ( N: 32.0- 36.0 g/dl)
Eosinofil : 0.0 (N: 0-4%)
Basofil : 0.2 ( N: 0-1%)
Neutrofil : 85.9 ( N: 51-67% )
 Trombosit : 213.000 (N: 150.000-400.000 µL
Limfosit : 6.3 ( N: 25-33% )
Monosit : 7.6 ( N: 2-5% )
LED (Laju Endap Darah) : 85 (N: 0 – 20 mm/jam)
NLR (Neutrofil Limfosit Ratio) : 13.63 (N:3.13%)
GDS : 127 (N: < 130 mg/dl )
SGOT : 17 (N : L < 35 P < 31 µL)
SGPT : 18 (N : L < 41 P < 31 µL)
Kreatinin : 1.3 (N : 0.7 – 1.7 mg/dl)
Ureum : 43.2 (N: 20 – 35 mg/dl).
A. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi farmakologis (obat-
obatan) apa saja yang sudah diberikan.

Terapi : Inf.Asering 20 tpm

Cefoperazone 2 x 1 gr
Dexketoprofen 2 x 1 mg
Metronidazole 3 x 500 mg

TTD PERAWAT

( Rifdah Safarina Anisya, S.Kep )

 ANALISA DATA PASIEN Tn. B

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DS : Agen Pencedera Nyeri Akut Nyeri Akut b/d Agen
- Pasien mengeluh Fisiologis pencedera fisiologis
nyeri :
P = Selulitis No. Diagnosa:
Q = Pasien mengatakan nyeri (D.0077)
seperti tertusuk
R = Nyeri dirasakan kaki kiri
S= Skala 5
T = Nyeri terasa terus
menerus

DO :
- Pasien tampak
meringis, pasien
tampak gelisah
- TD : 130/90
mmHg
- N : 99x / menit
DS : Kurang Kontrol Tidur Gangguan Pola Tidur Gangguan pola tidur
- Pasien b/d kurang kontrol
mengatakan sulit tidur
tidur
No. Diagnosa:
(D.0055)
DO :
- TD : 130/90
mmHg
- Nadi : 99x/menit

DS : Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas

- Pasien mengatakan nyeri Muskuloskeletal Fisik b.d gangguan
pada tungkai kaki sinistra, muskuloskeletal
dan bengkak serta sulit
No. Diagnosa:
untuk digerakkan dan
(D.0054)
badan terasa lemas.
- Pasien mengatakan
kesulitan untuk berjalan
DO :
- Terdapat
pembengkakan pada
kaki kanan
- Terdapat kemerahan pada
kaki kanan
DS : - Ketidakadekuatan Risiko Infeksi Risiko infeksi d.d
pertahanan tubuh Ketidakadekuatan
DO: primer pertahanan tubuh
- kaki kiri terdapat luka dan primer
dibalut
-keadaan luka terdapat cairan No.Diagnosa:
bening yang keluar (D.0142)
- panjang luka ± 5 cm,
kedalaman ± 2cm

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis

2. Gangguan Pola Tidur b/d kurang Kontrol Tidur
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Muskuloskeletal
4. Risiko Infeksi d.d Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh Primer
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B
Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan
PembePemberian Analgesik (I.08243) 14-09- 1. Melakukan 14-09- S:
Pencedera Fisiologis keperawatan selama 1x24 2021 pemeriksaan TTV 2021 Pasien mengatakan nyeri
Observasi
(D.0077) jam diharapkan Tingkat 2. Menanyakan kepada sudah berkurang
1. Identifikasi karakteristik
Nyeri (L.08066) Menurun 12.00 12.00 O:
nyeri (mis.pencetus, pasien apakah ada
dengan kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri sedang
1. Keluhan nyeri pereda, kualitas, riwayat alergi obat (3)
menurun (5) frekuensi,lokasi,durasi) 3. Mengidentifikasi 2. Meringis sedang (3)
2. Meringis menurun 2. Identifikasi riwayat karakteristik nyeri 3. Gelisah sedang (3)
(5) alergi obat P = Selulitis
3. Gelisah sedang (5) 3. Monitor tanda-tanda vital Q = Pasien mengatakan A:
sebelum dan sesudah nyeri seperti tertusuk Masalah teratasi sebagian
R = Nyeri dirasakan kaki kiri
pemberian analgesik S= Skala 5
Terapeutik T = Nyeri terasa terus P:
1. Tetapkan target menerus Lanjutkan Intervensi
efektifitas analgesik 1. Memonitor
untuk mengoptimalkan 4. Berkolaborasi TTV
respon pasien pemberian analgesik 2. Berkolaborasi
pemberian analgesik
Edukasi Dexketoprofen 2x1 mg)
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi
2. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Setelah
ManajManajemen Nyeri (I.03119) 14-09- 1. Mengidentifikasi 14-09- Pasien mengatakan sudah
b/d Kurang Kontrol dilakukan tindakan 2021 karakteristik nyeri 2021 bisa tidur
Observasi
Tidur keperawatan selama 1 x 24 P = Selulitis
1. Identifikasi lokasi,
(D: 0055) diharapkan Pola Tidur 12.00 12.00 O :
karakteristik, durasi, Q = Pasien mengatakan
(L.05045) Membaik 1. Keluhan sulit tidur
frekuensi, kualitas, nyeri seperti
dengan kriteria hasil : sedang (3)
intensitas nyeri tertusuk
1. Keluhan sulit tidur 2. Keluhan sering
2. Identifikasi skala nyeri R = Nyeri dirasakan
membaik (4) terjaga sedang (3)
3. Identifikasi nyeri non
Keluhan sering terjaga dibagian luka bekas
verbal
membaik (4) 4. Monitor efek samping operasi
A:
penggunaan analgetik S= Skala 5
Masalah teratasi sebagian
Terapeutik T = Nyeri terasa hilang
1. Fasilitasi istirahat dan timbul P:
tidur 2. Fasilitasi istirahat dan Lanjutkan Intervensi
Kolaborasi tidur (dengan 1. Berkolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik mematikan lampu ) pemberian analgesik
3. Berkolaborasi
pemberian analgesik Dexketoprofen 2 x 1 mg)
Dexketoprofen 2 x 1 mg)
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Intervensi: Dukungan 15-09- Intervensi: Dukungan 15-09- Setelah dilakukan intervensi
Fisik b.d Kerusakan intervensi selama 1×24 Mobilisasi (I.05173) 2021 Mobilisasi (I.05173) 2021 selama 1×24 jam, maka
integritas tulang d.d jam, maka diharapkan Observasi Observasi diharapkan mobilitas fisik
rentang gerak kaki - Identifikasi adanya nyeri - Mengidentifikasi
mobilitas fisik (L. 05042) (L. 05042) meningkat dengan
terbatas atau keluhan fisik adanya nyeri atau
(D.0054) meningkat dengan kriteria kriteria hasil
lainnya keluhan fisik lainnya
hasil - Pergerakan
- Identifikasi toleransi - Mengidentifikasi
- Pergerakan ekstremitas (cukup :
fisik melakukan toleransi fisik
ekstremitas 3)
pergerakan melakukan
(meningkat : 5) - Kekuatan otot
- Monitor kondisi umum pergerakan
- Kekuatan otot (meningkat : 5)
selama melakukan - Memonitor kondisi
(meningkat : 5) - Rentang gerak
mobilisasi umum selama
- Rentang gerak (ROM) (cukup : 3)
Terapeutik melakukan mobilisasi
(ROM) - Nyeri (cukup : 3)
- Fasilitasi aktivitas Terapeutik
(meningkat : 5) A : Masalah belum teratasi
mobilisasi dengan alat - Memfasilitasi
- Nyeri (menurun : 5) P : lanjutkan intervensi
bantu aktivitas mobilisasi
- Fasilitasi melakukan dengan alat bantu
pergerakan - Memfasilitasi
- Libatkan keluarga untuk melakukan
membantu pasien dalam pergerakan
meningkatkan - Melibatkan keluarga
pergerakan untuk membantu
Edukasi pasien dalam
- Jelaskan tujuan dan meningkatkan
prosedur mobilisasi pergerakan
- Anjurkan melakukan Edukasi
mobilisasi dini - Menjelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
Meganjurkan melakukan
mobilisasi dini
4. Risiko Infeksi d.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539) 15-09- Pencegahan infeksi 15-09- S : Pasien mengatakan nyeri
Ketidakadekuatan keperawatan selama 1x24 Observasi 2021 (I.14539) 2021 masih terasa
Pertahanan Tubuh jam diharapkan tingkat - Monitor tanda dan gejala Observasi
Primer
infeksi (L.14137) infeksi lokal dan sistemik - Memonitor tanda dan O
(D.0142)
menurun dengan kriteria Terapeutik gejala infeksi lokal dan 1. kebersihan tangan
 hasil - Batasi jumlah pengunjung sistemik (meningkat 5)
1. kebersihan tangan Terapeutik 2. nyeri (sedang 3)
(meningkat 5) - Cuci tangan sebelum dan 3. kemerahan (sedang 3)
2. nyeri (menurun 5) sesudah kontak dengan - Membatasi jumlah 4. bengkak (sedang 3)
3. kemerahan (menurun 5) pasien dan lingkungan pengunjung
4. bengkak (menurun 5) pasien - Mencuci tangan sebelum A : Masalah teratasi sebagian
Edukasi dan sesudah kontak P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan cara mencuci dengan pasien dan
tangan dengan benar lingkungan pasien
- Jelaskan tanda dan gejala Edukasi
infeksi - Mengajarkan cara
- Ajarkan cara memeriksa mencuci tangan dengan
kondisi luka atau luka bekas benar
operasi - Menjelaskan tanda dan
- Anjurkan meningkatkan gejala infeksi
asupan nutrisi - Mengajarkan cara
- Anjurkan meningkatkan memeriksa kondisi luka
asupan cairan atau luka bekas operasi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan

Risiko Infeksi d.d Perawatan Luka (I.14564) 16-09- Perawatan Luka (I.14564) 16-09- S :
Ketidakadekuatan Setelah dilakukan tindakan Observasi 2021 2021 O :
Pertahanan Tubuh keperawatan 1x4 jam 1. Monitor karakteristik
Integritas Kulit dan 1. Melakukan pemeriksaan O:
Primer luka TTV 1. Kerusakan jaringan
(D.0142) Jaringan (L.14125)
Meningkat dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda 2. Melakukan perawatan cukup menurun (4)
hasil : infeksi luka 2. Nyeri menurun
1. Kerusakan jaringan Terapeutik 3. Berkolaborasi cukup (4)
 menurun (5) 1. Bersihkan dengan cairan pemberian antibiotik 3. Perdarahan cukup
2. Nyeri menurun (5) NaCl (Inj.cefoperazone 2x1 menurun (4)
Perdarahan 2. Berikan salep yang gr) A : Masalah teratasi sebagian
menurun (5) sesuai kulit/lesi
3. Pasang balutan sesuai P : Lanjutkan intervensi
1. Rawat luka
jenis luka
2. Berkolaborasi
4. Pertahankan teknik
pemberian antibiotik
streril saat elakukan
perawatan luka
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik