Format Pengkajian Keperawatan Anak

Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :………………………………………………………..

Informasi Klien dan Status Kesehatan

Identitas Klien
INFORMASI UMUM
KLIEN

Nama:.......…........... Agama: ..................................... Pendidikan: ...........................No. RM:....................

Umur: ...................... Suku/Bangsa: ............................Pekerjaan: ............................

.

Jenis kelamin: L P Tgl. MRS: ................................. Tgl. Pengkajian:....................

Alamat: ...............................................................................................................................................................
..............................

Status Rencana Pembiayaan: Pribadi ASKES JamKesMas GAKIN Jaminan

Perusahaan

Diagnosa
Medis: ................................................................................................................................................................
.........................

Identitas Penanggung Jawab

INFORMASI UMUM
PENANGGUNG JAWAB

Nama:.......…........... Agama: ...................................... Pendidikan: .................................

Umur: ...................... Status Marital:………………….. Pekerjaan: ...................................

Jenis kelamin: L P Suku/Bangsa: ............................ Hubungan dengan klien :………..

Alamat: .............................................................................................................................................................................................

Identitas dan Karakteristik Keluarga (Orang tua dan tipe keluarga)

 KARAKTERISTIK KELUARGA

Nama ayah/ibu:.......…............ Agama: ...................................... Pendidikan ayah/ibu: ...........................

Umur: ..................................... Status Marital:………………….. Pekerjaan ayah/ibu : ............................

Jenis kelamin: L P Suku/Bangsa: ............................ Bahasa sehari-hari :…….…………….

Tipe Keluarga :……………….

Alamat: ...................................................................................................................................................................................

Status ekonomi keluarga

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Genogram (minimal tiga generasi dan riwayat kesehatan keluarga)

Riwayat Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang pada anak (khusus pada klien : anak yang berusia 0-18 tahun)
Riwayat Prenatal Ibu (kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Riwayat Intranatal (jenis persalinan, proses melahirkan)
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit/masalah yang pernah diderita selama kehamilan, melahirkan dan post melahirkan oleh Ibu
…………………………………………………………………………………………………………

Riwayat psikologis Ibu selama hamil

…………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Interaksi Ibu selama hamil (penerimaan ibu/suami/keluarga dalam kehamilan,kegiatan selama hamil,
pengaruh kehamilan dalam bermasyarakat)

…………………………………………………………………………………………………………

Peran dan harapan Ibu setelah melahirkan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Riwayat Imunisasi Klien (kelengkapan imunisasi dasar, ketepatan jadwal pemberian imunisasi dasar BCG,
Hepatitis B, DPT, Polio, Campak )

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan anak , Denver test (diisi jika klien berusia <6tahun)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Riwayat Alergi yang dialami

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (obat anti inflamasi)

…………………………………………………………………………………………………………

Riwayat jatuh (terutama riwayat jatuh mengenai bagian vertebra, lien/limpa)

…………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Pengasuhan Klien (orang yang merawat dari bayi-sebelum sakit)

…………………………………………………………………………………………………………

Struktur Keluarga
Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………………
Struktur kekuatan keluarga (Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain
untuk mengubah perilaku.)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Struktur peran (peran semua anggota keluarga baik secara formal /informal. Dan perubahannya karena
kondisi sakit klien)
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Pengkajian Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6 tahun wajib diisi poin 4-7 dengan
form DDST II test)
Berat Badan :………………………………………………………….......
Tinggi Badan :………………………………………………………….......
Status Gizi (WHO) :………………………………………………………….......
Kehilangan BB dalam 6 bulan terakhir: < 5% 5-10% 10-20% >20%

Kemandirian/bergaul :………………………………………………………….......
Motorik Halus :………………………………………………………….......
Kognitif dan Bahasa :………………………………………………………….......
Motorik Kasar :………………………………………………………….......
Faktor Resiko

Riwayat merokok: Tidak Ya (sejak ............., jumlah batang/pak ........per hari,

berhenti sejak .......................................)
Lingkungan perokok: Tidak Ya

Riwayat reproduksi: Menarche <12 tahun: Tidak Ya

Diit: Konsumsi alkohol: Tidak Ya, sebanyak .................
Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan: Tidak Ya .................................................................
Riwayat penyakit : Hipertensi, sejak ......................... DM, sejak ....................................
Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak Ya (radiasi ionisasi, Zat-zat kimia misalnya, benzen, arsen ,
produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida)
Terpapar radiasi (frekuensi sering terkena/terpapar radias) ya tidak

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Keadaaan Umum :………………………………….

Tingkat kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo-comatous Coma GCS: E...M....V...

Orientasi terhadap: Waktu: Ya Tidak Tempat : Ya Tidak Orang: Ya Tidak

 Kulit

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Kepala dan Leher

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Penglihatan dan Mata

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………Penciuman dan Hidung

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Pendengaran dan Telinga

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Mulut dan Gigi

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Subjektif:

Keluhan sesak napas: Tidak Ya , Jantung berdebar-debar: Tidak Ya

Aktivitas mempengaruhi pernapasan: Tidak Ya Cegukan: Tidak Ya

Batuk: Tidak Ya Produksi sputum: Tidak ada Ada (karakteristik sputum): ............................

Objektif:

Tekanan darah: ....... mmHg Suhu: .......0C Nadi: ......x/menit Pernapasan: ......x/menit

CRT: < 3”  3”

Irama napas: ........................ Retraksi dada: Tidak Ya , Edema: Tidak Ya, di .............

Bunyi napas: Vesikuler Bronkial Bronkovesikular Suara napas tambahan: Wheezing Ronchi
Cracles Biot

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil

inspeksi : ………………………………………………………………………………………………………

palpasi : ………………………………………………………………………………………………………

perkusi : paru :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………

auskultasi :………………….., jantung :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Sirkulasi :

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………Abdomen

Daerah Vertebra (punggung, tulang belakang)

…………………………………………………………………………………………

Genetalia dan Reproduksi

…………………………………………………………………………………………

Ekstremitas Atas dan Bawah

Kekuatan otot: ........... ROM terbatas: Tidak Ya

Ekstremitas atas: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi

Ekstremitas bawah: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi

Kelumpuhan: Tidak Ya Tetraplegi Hemiplegia Paraplegia

Kelemahan: Tidak Ya Tetraparese Hemiparese Paraparese

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual

Kebutuhan Rasa Nyaman
Subjektif:

Keluhan nyeri: Tidak ada Ada Lokasi

di .........................................................................................................................................................................................

Karakteristik nyeri:

Waktu timbul : Mendadak Bertahap Persisten Hilang timbul

Faktor pencetus: Gerak Batuk Makan dll. ................................................................

Penyebaran: Tidak ada Ada Sesuai dermatom Referred pain/nyeri menyebar tidak jelas
 Faktor yang memperberat: .......................................................................................................................................

Faktor yang memperingan: ......................................................................................................................................

Sifat: Nyeri nociceptive: Tidak Ya: Superfisial (tajam/pedih/panas/menyengat/berdenyut/lokasi jelas)

Dalam (tumpul/ berdenyut/ tegang/ menusuk/ lokasi jelas)

Viseral (tumpul, dalam, kolik; tajam berdenyut)

Nyeri neuropatik: Tidak Ya (seperti terbakar/tertusuk-tusuk/tertikam/sengatan listrik/disertai nyeri dalam) Disertai

baal/hilang rasa pada daerah nyeri: Tidak Ya

Disertai allodinia: Tidak Ya

Intensitas: Nyeri ringan (0–3) Nyeri sedang (4–6) Nyeri berat (7–10)

Objektif:

Riwayat kanker: Primer Metastase Pengobatan: Kemoterapi Radiasi Operasi

Pengobatan: Mendapat analgesik: Tidak Ya, jelaskan (jenis, dosis, efek samping .........................................

Terapi komplementer: Tidak Ya, jelaskan ....................................................................................

Co-morbiditas: Tidak ada Ada: gangguan fungsi: Ginjal Hati Jantung Paru Kognitif

Nyeri kronik lain: Tidak ada Ada

Pola Aktivitas dan latihan (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Di RS :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

 Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Pola istirahat dan tidur (lama tidur, gangguan tidur,kepuasan kualitas tidur)
Di rumah : ……………………………………………………………………………………………………

Di RS :

Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi/kognitif)

Di rumah : ……………………………………………………………………………………………………

Di RS :

Pola Persepsi diri, Kecemasan, Stress Hospitalisasi :

……………………………………………………………………………………………………

Kebutuhan Personal Hygiene

Di rumah : ……………………………………………………………………………………………

Di RS : ……………………………………………………………………………………………

Pola Nutrisi/Metabolik
Di rumah : ……………………………………………………………………………………………

Di RS : ……………………………………………………………………………………………

8. Kebutuhan Maintenance Status Hidrasi, Balance Cairan

Di RS :………………………………………………………………………………………………

Pola Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : ……………………………………………………………………………………………

Di RS : ………………………………………………………………………………………

Pola Manajemen Stress dan adaptasi/Koping pada anak dan Keluarga

Stressor jangka pendek dan panjang

 ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor.
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………
Strategi koping yang digunakan anak dan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Farmakologi

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………........................................................

………………………………………………………………………………………………………………….........
........................

………………………………………………………………........................................................,..............
..........

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................

…………………………………………………………………………………………......................................
..................
 …………………………………………………………………………………………......................................
..................

Penilaian Risiko Jatuh

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4

3 – 7 tahun 3

7 – 13 tahun 2

≥ 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki – laki 2

Perempuan 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia, anoreksia, 3

Sinkop, Pusing, dll

Gangguan prilaku / psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / 3
perabot rumah.

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan / Dalam 24 jam 3

sedasi/ anestesi

Dalam 48 jam 2

>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1

 Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, 3
medika mentosa antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.

Penggunaan obat salah satu diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1

Jumlah Skor Humpty Dumpty

Hasil Penilaian Risiko Jatuh : Tinggi / Rendah