BAB I

DEFINISI

1. Asesmen / Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait : status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi, evaluasi
2. Asesmen / Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen / Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen / Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen / Pengkajian Individual adalah asesmen yang ditentukan berdasar kondisi
individual masing –masing pasien
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

A. KEBIJAKAN

1. Pengkajian pasien harus dilakukan kepada setiap pasien di RS ABC dan

didokumentasikan dengan menggunakan formulir pengkajian.
2. Setiap pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS ABC baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan harus mengisi formulir pengkajian data umum pasien, yang harus
diisi dengan lengkap oleh pasien atau keluarga pasien.
3. Formulir pengkajian data umum pasien harus diperbaharui setiap 3 tahun sekali, bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan data pasien maka dilakukan perubahan data pasien
melalui sistem billing komputer.
4. Untuk pasien rawat jalan, proses pengkajian dilanjutkan oleh perawat poliklinik dengan
melengkapi data medis awal dan pengkajian keperawatan, untuk selanjutnya diserahkan
kepada dokter untuk melakukan pengkajian medis.
5. Pendokumentasian pengkajian rawat jalan:
a. Untuk pengkajian awal rawat jalan harus didokumentasikan secara lengkap
pada formulir pengkajian awal rawat jalan paling lambat 2 jam setelah pasien
dilayani.
b. Untuk pengkajian rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis asesmen awal
rawat jalan akan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, sedangkan pasien rawat
jalan dengan penyakit kronis akan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
c. Pengkajian ulang rawat jalan didokumentasikan di catatan rekam medis rawat
jalan dengan metode S-O-A-P (subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
d. Pengkajian awal rawat jalan harus diulang kembali bila pasien datang berobat
setelah 30 hari atau pasien datang berobat kembali sebelum 30 hari tetapi
dengan keluhan / penyakit yang berbeda.
6. Untuk pasien rawat inap, proses pengkajian dilanjutkan oleh perawat dan dokter IGD
dengan melengkapi formulir pengkajian IGD.
7. Pengkajian pasien terdiri atas pengkajian gawat darurat, pengkajian pasien rawat jalan,
dan pengkajian pasien rawat inap.
a. Pengkajian gawat darurat berisi tentang:
 Identitas pasien
 Kondisi saat pasien tiba di IGD RS ABC
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Keluhan utama : keluhan terpenting yang menyebabkan pasien datang
ke rumah sakit.
 Riwayat penyakit sekarang : anamnesa keluhan pasien secara
lengkap.
 Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit pasien sebelumnya
beserta obat-obatan yang dikonsumsi sebelumnya.
 Pemeriksaan fisik : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan
pemeriksaan fisik sistematis yang penting.
 Pemeriksaan tambahan : pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, dan atau pemeriksaan penunjang lain yang akan dilakukan.
 Diagnosa differensial
 Diagnosa akhir
 Pengobatan dan atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana
tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter IGD yang memberikan pelayanan
 Sarana transportasi yang digunakan pasien bila akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
 Pelayanan lain-lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Pengkajian awal pasien rawat jalan terdiri atas:
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit
 Pemeriksaan fisik
 Penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan atau tindakan
  Pelayanan lain-lain yang telah diberikan kepada pasien
 Khusus untuk klinik gigi menggunakan form catatan dokter gigi
rawat jalan dilengkapi dengan odontogram klinik
 Khusus untuk klinik mata menggunakan form pengkajian rawat jalan
mata
 Khusus untuk klinik THT menggunakan form pengkajian rawat jalan
THT
 Khusus untuk klinik saraf menggunakan form pengkajian rawat jalan
saraf
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Pengkajian pasien rawat inap terdiri atas:
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Anamnesa umum berisi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu dan keluarga, masalah kejiwaan, dan alergi
pasien.
 Pemeriksaan fisik berisi keadaaan umum, kesadaran, tanda vital,
skala nyeri, kepala, mata, leher, telinga, hidung, mulut, tenggorokan,
jantung, paru-paru, abdomen, ekstremitas, dan status lokalis.
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosa kerja
 Rencana (medikasi, tindakan medis, pemeriksaan penunjang
tambahan, konsultasi/rawat bersama bidang spesialisasi lain)
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
 Ringkasan pulang
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
 Khusus untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Perkiraan lama rawat
8. Untuk pasien yang datang ke RS ABC dengan membawa surat pengantar yang
diterbitkan oleh instansi lain atau dokter yang berpraktek di luar RS ABC, maka harus
dilakukan pengkajian ulang di RS ABC.
9. Kualifikasi petugas kesehatan yang melakukan pengkajian pasien yaitu:
a. Dokter : Seluruh staf medis fungsional purna waktu dan paruh waktu baik
dokter spesialis (DPJP) atau dokter umum. Khusus untuk kasus gawat darurat
maka pengkajian harus dilakukan oleh dokter yang kompeten yang telah
mengikuti pelatihan gawat darurat (PPGD / ACLS)
b. Tenaga keperawatan : Pengkajian keperawatan dilakukan oleh petugas yang
kompeten dengan kriteria:
 Pendidikan diploma (D3) dengan pengalaman kerja minimal 1 tahun
 Pendidikan S1 dengan pengalaman kerja minimal 6 bulan.
 Khusus untuk kasus gawat darurat maka pengkajian harus dilakukan
oleh perawat yang kompeten yang telah mengikuti pelatihan gawat
darurat (PPGD / BTCLS)
c. D III Fisioterapi
d. Min. D III Gizi
e. Apoteker
f. Pastikan semua staf di atas mempunyai SIP / SIK dan STR yang masih
berlaku.
10. Pengkajian pasien mencerminkan kebutuhan pasien dari aspek asuhan medis dan asuhan
keperawatan dan menghasilkan diagnosis awal, terapi, dan tindakan kesehatan
selanjutnya.
11. Pengkajian awal rawat inap di RS ABC adalah:
a. Pengkajian medis pasien dewasa
b. Pengkajian medis pasien anak
c. Pengkajian medis pasien bayi
d. Pengkajian keperawatan bedah dan dalam
e. Pengkajian kebidanan
f. Pengkajian keperawatan anak
g. Pengkajian bayi baru lahir
12. Pendokumentasian pengkajian rawat inap:
a. Pengkajian awal pasien dilakukan setelah pasien masuk di ruang rawat inap.
b. Harus segera didokumentasikan secara lengkap di formulir pengkajian awal
pasien rawat inap paling lambat 1 x 24 jam.
c. Pengkajian awal harus memuat skrining untuk risiko nutrisional dan risiko
fungsional sesuai kriteria yang ditentukan. Pasien dengan risiko nutrisional
menurut kriteria akan mendapatkan pengkajian gizi, dan pasien dengan risiko
fungsional menurut kriteria akan dilakukan pengkajian lanjutan yang sesuai.
d. Pengkajian awal dapat mengidentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, maka pasien dirujuk
ke dalam atau ke luar RS ABC. Bila asesmen khusus dilakukan dalam RS
ABC maka pencatatan hasil asesmen dilakukan dalam rekam medis pasien.
e. Pengkajian discharge planning (pengkajian penyuluhan kesehatan pasien dan
keluarga, kebutuhan untuk pulang serta post rawatan) baik untuk pasien kritis
maupun non kritis harus dilakukan segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap.
f. Pengkajian ulang didokumentasikan di catatan perkembangan pasien
terintegrasi.
g. Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan respon pasien terhadap
pengobatan, perencanaan pengobatan lanjutan, atau pemulangan pasien
h. Pelaksanaan pengkajian ulang oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu dan hari libur nasional selama fase akut dari perawatan
dan pengobatannya.
i. Pengkajian ulang oleh dokter untuk pasien non akut dapat kurang dari sekali
sehari, setidak-tidaknya dilakukan sekali dalam interval waktu 3 hari.
j. Bila DPJP berhalangan maka pelaksanaan pengkajian ulang boleh dilakukan
oleh dokter lain yang ditunjuk.
k. Bila pasien dirawat lebih dari 30 hari maka pengkajian awal harus diulang
kembali sesuai dengan kondisi kesehatan pasien pada saat itu.
l. Pengkajian sewaktu-waktu dapat dilakukan bila terjadi penurunan kesadaran,
perubahan kondisi, atau perubahan lainnya dan didokumentasikan di catatan
perkembangan terintegrasi.
m. Untuk pasien yang membutuhkan tindakan anestesi dan pembedahan,
pengkajian medis harus sudah dilakukan sebelum tindakan dan
 didokumentasikan pada formulir asesmen pra bedah dan asesmen pra sedasi
dan pra anestesi.
n. Untuk pasien yang membutuhkan tindakan pembedahan yang bersifat segera
(cito), pengkajian medis dan keperawatan dapat dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yang nyata, dibuat suatu catatan ringkas termasuk diagnosa preoperatif
sebelum tindakan dilaksanakan, dan didokumentasikan dalam formulir
pengkajian IGD bila pasien masih berada di IGD, atau dalam formulir catatan
terintegrasi bila pasien sudah berada dalam ruang perawatan.
o. Untuk pasien tahap terminal yang mendekati kematian maka pengkajian dan
pengkajian ulangnya perlu dilakukan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarganya, dan didokumentasikan di catatan
perkembangan terintegrasi.
p. Hasil dokumentasi pengkajian pasien disimpan dalam rekam medis pasien.
13. Pengkajian khusus populasi tertentu:
a. Pengkajian pasien geriatri, pasien dengan kondisi terminal, pasien dengan
nyeri kronis dan terus menerus, pasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, pasien korban
kekerasan atau terlantar, pasien dengan penyakit menular, pasien
immunocompromized menggunakan format pengkajian medis dan keperawatan
umum.
b. Pengkajian wanita dalam persalinan, terminasi kehamilan menggunakan
format pengkajian kebidanan.
14. Pengkajian khusus / tambahan:
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri/maternal
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pengkajian risiko dekubitus
i. Pengkajian risiko jatuh
j. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri
 k. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
l. Korban kekerasan atau kesewenangan
m. Pasien dengan sakit kronis atau nyeri (intense)
n. Pengkajian gizi
o. Pengkajian fungsional
p. Asesmen pra bedah
q. Asesmen pra sedasi
r. Asesmen pra anestesi
15. Untuk pengkajian khusus / tambahan maka dilakukan pengkajian dan dilengkapi dengan
formulir-formulir khusus tambahan serta dilakukan oleh staf yang kompeten.
16. Kebijakan pengkajian pasien ini dipakai sebagai acuan atau pedoman dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien di instalasi gawat darurat, rawat jalan,
rawat inap, serta perawatan intensif RS ABC.
17. Kebijakan pengkajian pasien ini akan dilakukan peninjauan kembali jika diperlukan
untuk direvisi dan atau penyempurnaan lebih lanjut.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-
keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
PASIEN
 Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Inap

MULAI

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal keperawatan :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
 Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi
 Menulis Resep dalam daftar obat  Asesmen Kebutuhan Rohani
gizi?  Asesmen Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang
Ya  Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Dietisien Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus/fokus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga
 DPJP
Ya
Perlu HCU / Meminta persetujuan
ICU? masuk HCU / ICU
Tidak
DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning HCU / ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh Menulis sebab kematian
?
Ya

DPJP
 Mengisi Form resume medis Prosedur
SELESAI
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

3. Alur Masuk Rawat Jalan

MULAI

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pasien ke polikilinik yang dituju

Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Prosedur Pemeriksaan fisik
Tindakan
DPJP
2. ya
Menulis surat dan
Perlu
Penunjang? entri work order
tidak

ya Perlu Tindakan?
3.
tidak

Perlu MRS?
tidak

DPJP ya
Menulis resep /
surat kontrol /
rujuk balik Dokter menulis permintaan MRS Prosedur
(Surat Perintah Rawat Inap) Pendaftara
n
di Sentral
SELESAI Admisi
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan terintegarasi dengan
metode SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar catatan terintegrasi akan menjadi rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan terintegrasi adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
 c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
 b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
b. Asesmen ulang keperawatan
Asesmen ulang keperawatan dilakukan secara S-O-A-P, didokumentasikan pada
catatan perkembangan terintegrasi, dilakukan minimal sekali setiap shift dan
atau bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pada pasien.

3. Asesmen Gizi

 Langkah pertama dalam melakukan asesmen gizi adalah dengan mengukur

indeks massa tubuh (IMT), yang bertujuan untuk mengidentifikasi status
gizi pasien dewasa dan sebagai skrining apakah terdapat malnutrisi pada
pasien.
 Cara mengukur IMT adalah dengan rumus sebagai berikut:
 IMT = Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (m) x Tinggi Badan (m)

 Berdasarkan hasil pengukuran IMT maka status gizi pasien dewasa

diklasifikasikan sebagai berikut:
o Underweight bila IMT < 18 kg/m2
o Normoweight bila IMT antara 18 – 22,9 kg/m2
o Overweight bila IMT antara 23 – 24,9 kg/m2
o Obese bila IMT antara 25 – 30 kg/m2
o Morbid Obese bila IMT > 30 kg/m2
 Langkah asesmen gizi selanjutnya pada pasien dewasa juga
diperhatikan apakah ada kondisi sebagai berikut:
o Usia > 65 tahun
 o Diare
o Konstipasi
o Disfagia
o IMT < 18 kg/m2
o IMT > 25 kg/m2
o Mempunyai faktor risiko penyakit metabolik: DM, hipertensi,
dislipidemia, gangguan hati, gangguan ginjal, luka bakar, cancer
 Pasien rawat inap dikonsultasikan ke bagian gizi bila terdapat ≥ 2
dari kondisi tersebut diatas atau mempunyai 1 penyakit metabolic
 Untuk pasien rawat jalan dikonsultasikan ke bagian gizi bila terdapat
salah satu dari kondisi berikut:
o IMT < 18 kg/m2
o Kehilangan berat badan dalam 3 bulan terakhir
o Penurunan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir
o Mengalami sakit berat
o Z score < -2 SD atau Z score > 2 SD pada pasien anak
 Khusus untuk pengkajian gizi pasien anak merujuk pada kurva
pengukuran gizi anak dari WHO yaitu dengan menggunakan kurva Z
score
 Berdasarkan hasil pengukuran Z score maka status gizi pasien anak
diklasifikasikan sebagai berikut:
o Gizi buruk ( Z score < -3 SD)
 o Gizi kurang ( -2 SD > Z score ≥ -3 SD)
o Gizi baik ( +2 SD > Z score ≥ -2 SD)
o Gizi lebih (Z score > +2 SD)
 Pasien anak dikonsultasikan ke bagian gizi jika terdapat kondisi
malnutrisi yaitu bila Z score > +2 SD atau Z score < -2 SD

4. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi
pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
dengan persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh Morse) sebagai berikut:

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
 Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
 Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di

4
tempat tidur
Faktor Lingkungan
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi,
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
obatan depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
  7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

d) Pada pasien neonatus, anak berusia < 7 tahun atau anak dengan
gangguan kognitif digunakan skala FLACC
(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability) sebagai berikut:

Kategori 0 1 2

Face    Tidak ada  Terkadang  Sering

(Wajah)   ekspresi   meringis   menggetarkan

      khusus   Atau     dagu dan

      atau     mengeluh,   mengatupkan

menarik diri,tidak
      tesenyum   gembira   mulut  

Leg (Kaki)  Posisi  Tidak  Menendang

      normal atau   tenang,   atau menarik

        relaksasi   Tegang   kaki  

Activity    Tidur,  Menggeliat,  Menekan

(Aktifitas)   posisi     Berguling-   badan,

      normal,   guling, kaku   terguncang-

       mudah       guncang

      bergerak        

Cry    Tidak nangis  Mengerang,  Terus

(Menangis)   (bangun atau   merengek-   menerus

      tidur)     Rengek   menangis,  

              menjerit atau

                    terhisak-hisak

Consolability  Bersuara  Tenang bila  Sulit untuk

(Bersuara)   normal,   dipeluk,   mengeluarkan

      tenang   digendong   suara normal

          atau diajak   atau tidak

          Bicara   nyaman

            Total score : …………………….

e) Khusus untuk pasien anak atau dewasa yang tersedasi (misal pada
instalasi perawatan intensif, instalasi kamar operasi) maka
pengukuran skala nyeri menggunakan skala MCCPOT (Modified
Ctitical Pain Observation Tools) sebagai berikut:

Kategori 0 1 2
Ekspresi Wajah Dahi mengkerut, Kontraksi dapat diatasi
Tidak tampak kontraksi penurunan alis mata, dengan mata memejam
otot wajah kontraksi wajah lain cepat

Gerakan Tubuh Berusaha mencabut

selang (tube).
Gerakan lambat berusaha
Tidak bergerak sama Berusaha duduk, gerakan
sekali tangan / kaki tidak
menyentuh daerah nyeri
mematuhi perintah,
mencoba melompat

Ketegangan Otot

(Evakuasi
dengan Tidak ada tahanan saat Ada tahanan saat Tahanan yang kuat
menggerakkan sampai tidak bisa
digerakkan digerakkan dikerjakan
lengan secara
pasif)
Mengikuti
ventilator atau Alarm tidak berbunyi, Alarm berbunyi tetapi Asinkroni, alarm sering
ventilasi lancar berhenti sendiri bunyi
(Terintubasi) Atau
:
Vokalisasi Bicara secara normal Mengeluh atau mengerang Menangis atau berteriak
(Ekstubasi)

Penggunakan Memakai obat terus

Tidak memakai obat Memakai obat Intermitten menerus
obat (Drugs)
(continuous)

TOTAL SCORE:........

f) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
g) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
h) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
i) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan,
dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
  Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
j) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≤3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling
tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
k) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis
untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) NGT,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
 f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting

dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran
bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang
baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan
dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan
cepat.