NRM : 4520718

Nama Lengkap : Aeni

Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
STATUS MAHASISWA
Tanggal Pemeriksaan : 1 Desember 2021 Mulai Jam : 08.00
ANAMNESIS : (Pasien sendiri)
KELUHAN UTAMA :
Kejang pada perut sejak 3 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan
pengobatan yang digunakan)
Pasien datang dengan keluhan kejang pada seluruh bagian perut. Kejang muncul mendadak
tanpa ada pemicu tertentu. Kejang dengan karakteristik durasi lebih dari 5 menit dan tidak
berhenti dalam waktu yang cukup lama, dan pasien mengaku sadar ketika terjadi kejang. Pasien
tidak mengetahui apakah merasakan sesuatu dari mata, suara, atau gerakan sebelum terjadi
kejang. Pasien lalu dibawa ke IGD RSCM.
Tiga tahun lalu, pasien sudah didiagnosis Ca Mammae dan sudah dilaksanakan operasi
pengangkatan payudara dan kemoradiasi Heceptin. Pasien mengaku tidak rutin kontrol untuk
melakukan radiasi ketika sudah dilakukan operasi.
Tujuh bulan lalu , Pasien merasakan kejang kelojotan pada tangan bagian kanan dan lidah
tergigit hingga berdarah. Lidah pasien sempat ditarik oleh suami pasien untuk menolong. Durasi
kejang tidak diingat pasien. Kejang dirasakan setelah pasien merasa sensasi dingin pada tangan
bagian kanan. Pasien mengaku dalam keadaan sadar ketika terjadi kejang. Pasien lalu dibawa
untuk berobat ke RSCM lalu diberi obat. Pasien mengaku diberi banyak obat namun hanya ingat
satu yang bernama Keppra. Setelah kejang tersebut pasien mengalami kesulitan menggenggam
benda, misalnya tisu pada tangan kanan karena lemas.
Pasien mengaku mengalami beberapa kali episode kejang berulang selama tujuh bulan lalu.
Kejang dipicu dengan rasa dingin dahulu sebelum terjadi kejang. Kejang biasanya dirasakan
mendadak ketika sedang istirahat dan berlangsung sebentar. Pasien tidak ingat berapa lama
durasi kejang namun karena bisa berhenti sendiri pasien tidak membawa diri ke dokter. Selain
itu, Pasien mengaku mengalami kelemahan kaki dan jalan sempoyongan. Pasien juga mengaku
sering untuk lupa dan susah untuk mendengar semenjak sakit pada saraf. Pasien rutin datang
untuk kontrol kurang lebih sebulan sekali ke poli Neurologi RSCM.
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
ALERGI : -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENGOBATAN
(tahun)
Riwayat trauma, DM, hipertensi, penyakit Keppra
jantung, penyakit paru disangkal. Terdapat
riwayat operasi SC 3x

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit
kejiwaan)
Keluhan serupa disangkal. Riwayat keganasan, penyakit jantung dan paru di keluarga disangkal

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, KEJIWAAN, DAN KEBIASAAN :

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang).

Pasien saat ini tidak bekerja karena pensiun dini, berobat dengan BPJS. Pasien berhenti bekerja karena
masalah gangguan neurologis. Pasien memiliki tiga anak.

PEMERIKSAAN UMUM :
● Kesadaran / Mental : CM ● Pernapasan : 18x/menit
● Tekanan Darah :104/67mmHg ● Keadaan Umum : sedang
● Nadi : 60x/menit ● Tinggi Badan : - cm
● Suhu : 36 oC ● Berat Badan : 57 kg
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
KEPALA LEHER :
Normosefal, tidak didapatkan tanda-tanda inflamasi maupun deformitas tulang. Sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak tidak didapatkan perbesaran KGB maupun tiroid, JVP tidak
dilakukan.
DADA DAN PUNGGUNG : habitus astenikus, tidak terdapat tanda inflamasi maupun retraksi
sela iga. Tidak terdapat mammae bagian kanan
PARU : bunyi napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
JANTUNG : bunyi jantung SI-SII normal, tidak ada murmur maupun gallop.

PERUT DAN PINGGANG :

Perut tampak supel, tidak didapatkan tanda inflamasi, venektasi, caput medusae, nyeri tekan,
maupun perbesaran hepatosplenomegali.

ANGGOTA GERAK :

4444|4+ 4+ 4+ 4+
4444|5555

GENITALIA DAN ANUS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Skala Koma Glasgow = E4M6V5
Tanda Tangsang Meningeal
- Kaku kuduk negatif
- Brudzinski I negatif
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
- Lasegue negatif
- Kernigue negatif
- Brudzinksi II negatif
Nervus Kranialis
- N I: dalam batas normal
- N II: dalam batas normal
- N III: dalam batas normal
- N IV: dalam batas normal
- N V: dalam batas normal
- N VI: dalam batas normal
- N VII: didapatkan paresis pada nervus VII dextra
- N VIII: dalam batas normal
- N IX: dalam batas normal
- N X: dalam batas normal
- N XI: terdapat
- N. XII: terdapat paresis pada N XII dextra sentral
Motorik
- Hipotrofi tungkai sisi kanan, pemeriksaan kekuatan motorik didapatkan

4444|4+ 4+ 4+ 4+
4444|5555
Pronator drift kanan (+)
Refleks fisiologis 2/2|2/2
Refleks patologis: Babinski negatif bilateral
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
Sensorik

- Baik
Otonom
- Baik

Serebelum
- Sulit dinilai

Fungsi Luhur
- Kesadaran: compos mentis
- Reaksi emosi: baik
- Fungsi intelektual: kesulitan untuk mengerti perintah kompleks, sulit untuk mengingat
jangka pendek dan panjang
- Proses berpikir: koheren
- Fungsi psikomotor: tidak dinilai
- Fungsi psikosensorik: tidak dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium rutin (ditulis lengkap), pemeriksaan penunjang lain, misal : Rontgen, EKG, dll
(kesimpulan saja)

Belum ada data pemeriksaan penunjang

 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi

Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS
DAFTAR MASALAH/DIAGNOSIS : (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan, dan keadaan lain,
berdasarkan konsep bio-psiko-sosial)

Diagnosis Klinis :
- Hemiparesis dextra
- Status Epileptikus
- Gangguan Fungsi Luhur

Diagnosis Topis :
- Lobus parietal kiri homunculus tangan
- Lobus frontal kiri homunculus tangan

Diagnosis Etiologis :
- Lesi desak ruang
- Neoplasma
Diagnosis Patologis :
- Neolplasma : metastasis serebri
 NRM : 4520718
Nama Lengkap : Aeni
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
( Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada )
Modul Praktik Klinik Neurologi
RENCANA TATALAKSANA
RENCANA TATALAKSANA : (farmakologis, non-farmakologis dan edukasi sesuai daftar masalah)

Pemeriksaan
- Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap untuk evaluasi
- CT scan kepala dengan kontras
- Pemeriksaan EEG

Farmakologi
- Antikonvulsan ( Keppra 750-750 mg, VPA 750-750 mg, Topamax 2x 200 mg, BB=57 kg)
- Dexamethason dosis 1 x 4 mg IV

Non farmakologi dan pemantauan

- Observasi kemungkinan kejang dalam 1 x 24 jam