BERITA ACARA

KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Pada hari ini ...............Tanggal Bulan ......Tahun ......telah terjadi kesalahan Penulisan Blangko Ijazah
di MIN Lamunga Kabupaten Sumbawa Barat yang dimiliki oleh Siswa MI Himmatul Ummah Brang
Rea’ oleh pihak-pihak :

1. Nama : (nama kepala MIN Lamunga)

NIP. :-
Jabatan : Kepala MIN Lamunga
Instansi : MIN Lamunga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Kepada

2. Nama : (nama siswa)

Tempat Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua Wali:
NISN :
Nomor Seri Ijazah :
Nomor Peserta Ujian :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA tealah secara sah melakukan kesalahan penulisan Ijazah yang dimiliki oleh
PIHAK KEDUA menurut peraturan yang telah ditetapkan.
2. PIHAK PERTAMA akan mengganti ijazah yang salah yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA
dengan belangko ijazah yang kosong berdasarkan peraturan yang telah ditetapkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama kepala MIN)

NIP. - NIP.

Saksi – Saksi

1. Tanda tangan ___________________ 2. Tanda tangan ___________________

Nama : Nama :

NIP. : NIP. :-

Jabatan : Jabatan :