LAPORAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LPPM-UBK

Bersama Lewati Gelombang Kedua, Satukan Langkah Satukan Hati Mengarungi Pandemi
JUDUL KEGIATAN :
.................................................................................................................................
TIM DOSEN
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Ketua)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)
Nama Lengkap + Gelar / NIDN (Anggota)

TIM MAHASISWA
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI
NAMA LENGKAP / NPM / PRODI NAMA LENGKAP / NPM / PRODI

Lembaga Penelitian dan Pengadian Masyarakat

Universitas Bhakti Kencana
Bulan Tahun

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul :
2. Bidang Pengabdian :
3. Ketua Tim Dosen :
a. Nama Lengkap :
b. NIK/NIDN :
c. Disiplin Ilmu :
d. Pangkat / Golongan :
e. Jabatan Akademik :
f. Fakultas / Prodi :
4. Jumlah Anggota Dosen :
5. Ketua Tim Mahasiswa :
a. Nama Lengkap :
b. NPM :
c. Fakultas / Prodi :
6. Jumlah Anggota :
Mahasiswa
7. Lokasi Kegiatan :
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : bulan
9. Jumlah Belanja :

Bandung,
Ketua Tim Dosen, Ketua Tim Mahasiswa,

............................................ …………………………………………
NIDN NIDN

Menyetujui,
Ketua LPPM UBK,

Dr. Fauzan Zein M, M.Si., Apt

0424117601

Ringkasan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel (jika ada)
Daftar Gambar (jika ada)
 Daftar Lampiran (jika ada)
BAB I. PENDAHULUAN
Menjelaskan tentang latar belakang (analisis situasi), perumusan masalah, tujuan, dan
Manfaat.
BAB II .TINJAUAN PUSTAKA
Uraikan hal-hal yang berkaitan dengan kerangka konseptual (teori), dan kerangka piker
yang melandasi kegiatan pengabdian masyarakat, dengan memanfaatkan berbagai
pustaka relevan.
BAB III. PELAKSANAAN KEGIATAN
Uraikan kerangka pemecahan masalah, realisasi pemecahan masalah, khalayak sasaran,
dan metode (bentuk kegiatan) yang digunakan, waktu dan tempat kegiatan, sarana dan
alat yang digunakan, pihak-pihak yang terlibat, berbagai kendala yang dihadapi dan
upaya pemecahannya, serta kegiatan penilaian yang dijalankan untuk melihat
keberhasilan.
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
Jelaskan hasil apa saja yang telah diperoleh dan kemudian bahas dengan berbagai acuan
yang ada
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
RINCIAN ANGGARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN:
a. Surat pernyataan kerjasama dari mitra tempat pengabdian masyarakat
b. Surat keterangan telah menyelesaikan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dari
instansi/mitra tempat pengabdian dilaksanakan.
c. Berita Acara dan Daftar hadir peserta
d. Dokumentasi berupa foto yang menunjukkan aktivitas program.

Lampiran a : Surat Permintaan Kerjasama Mitra

Surat Pernyataan Kerjasama Mitra
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
 Bidang Usaha :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Pengabdian Masyarakat LPPM-
UBK, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya,
dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul :

Perguruan Tinggi : Universitas Bhakti Kencana

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur
pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………….

TTD & CAP (materai 10.000)

(……………………………………………)

Lampiran b : Surat Keterangan Mitra

Surat Keterangan

Yang bertandatangan dibawah Ini :

Nama :
 Jabatan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa Dosen Fakultas……Universitas Bhakti Kencana telah menyelesaikan kegiatan
pengabdian masyarakat dengan judul <Judul Pengmas> . Kegiatan tersebut telah dilaksanakan di
<Tempat kegiatan> pada bulan sampai bulan, tahun.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Bandung,
Jabatan yg mengetahui,

TTD & CAP

(………………………………………..)

Lampiran C. Berita Acara Pengmas dan Daftar Hadir