KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI 6. ApakahpernahterjadikematianIbu melahirkan a. Ya b.

Tidak
7. Apakahpernahterjadikematianbayilahir c. Ya d. Tidak
Nama Responden : 8. Apakahadabayidengan BBLR cukupumur a. Ya b. Tidak
Petugas Survey : 9. Usiaanakterakhir a. 0-24 bulan c. >48bulan
b. 24-48 bulan
1. DATA KELUARGA
10. Imunisasi yang diperolehanak a. Lengkap b. Tidak Lengkap
NO Nama Umur L/P Hubkel Pndidikan Pekerjaan
11. Berapa kali dalamsetahunbayiditimbang a. 1-7 kali b. >8 kali
12. Apakahadabalita status
a. Ya b. Tidak
gizikurang/buruk/BGM
13. Apakahanakdiberikan ASI ekslusif a. Ya b. Tidak
14. Apakahmenggunakanalatkontrasepsi a. Ya (Sebutkan) b. Tidak
15. Apakahkeluargaterbiasasarapanpagi a. Ya b. Tidak
16. Konsumsi menu seimbang a. Ya b. Tidak
17. Gunakangaramberyodium a. Ya b. Tidak
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
Jumlahpenghasilan per bulan :Rp……………………………………………………………………….
C. SURVEILANS
A. AKSES, PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :
No. Pertanyaan Jawaban A. Batuk pilek G. Gatal-gatal
1. Bilaanda/anggotakeluargasakit, a. Nakes c. Sendiri B. Diare H. Campak
b. Tradisional C. Hipertensi I. Hepatitis
kemanaberobat?
D. DBD J. Varicella (Cacar Air)
2. Jarakrumahdenganfasilitaspelayanankese a. <1 km c. 6-10 km
E. TBC K. Diabetes Miliitus
hatan b. 1-5 km d. >10 km
F. Demam L. Pneumoni (Balita)
3. Saranatransportasi yang digunakan a. Jalan kaki c. Angkutanumum
b. Kendaraanpribadi
4. Mempunyaijaminankesehatan a. JKN KIS / BPJS c. Asuransi lain D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
b. Iurandanasehat d. Tidakpunya
1 Pembuangankotoran (jamban keluarga) a. Memenuhisyarat
B. KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI b. Tidakmemenuhi
No Pertanyaan Jawaban c. Tidakadasarana
1. Apakahadaibuhamil a. Ya b. Tidak 2 Jarakpembuangankotorandengansumber air a. <10m
bersih b. >10m
2. Rencanatempatmelahirkan a. Rumahsakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri 3 Penyediaan air bersih a. Sumur c. Sungai
b. PDAM d. Lainnya
3. Rencanapenolongkelahiran a. Dokter c. Dukun 4 Kualitas air bersih yang dipakai a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak
b. Bidan d. Sendiri /keluarga berwarna(jernih)
b. Tidakberasa, berbau, keruh
4. Berapa kali periksakehamilan a. Tidakpernah c. 4 kali atau lebih 5 Kamarmandi a. Didalamrumah
b. 1-3 kali b. Diluarrumah
c. Tidakadasarana
5. Ada gangguankehamilan a. Ya b. Tidak
6 Jeniskamarmandi a. Terbuka c. Tidak ada sarana E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
b. Tertutup
7 Lantaikamarmandi a. Tanah c. Ubin/papan
b. Semen d. Tidak ada sarana
8 Pembuanganlimbahkamarmandi a. Tergenang di pekarangan
b. Sawah
c. Selokan
d. SPAL
e. Lainnya
9 Pembuangansampah a. tersedia, tertutup
b. Tersediatidaktertutup
c. Tidakadasarana
10 Pembuangan air limbahdapur a. SPAL b. Tidakadasarana
11 Jendela a. Ada, seluruhruangan
b. Ada, sebagianruangan
c. Tidakada
12 Ventilasirumah a. Ada jendela, adaventilasi
b. Ada jendela, tidakadaventilasi
c. Tidakadajendela/ventilasi
13 Ventilasidapur a. Ada jendela, adaventilasi
b. Ada jendela, tidakadaventilasi
c. Tidakadajendela/ventilasi
14 Lantairumah a. Tanah
b. Plester/semen sebagian
c. Plester/semen seluruh
d. Ubin/papansebagian
e. Ubin/papanseluruhnya
15 Ruangtidur a. Terang, tidaklembab
b. terang, lembab
c. Tidakterang, lemab
16 Ataprumah a. Seng/genting b. Sirap
17 Langit-langitrumah a. Asbes c. Anyaman Bambu
b. Triplek d. Tanpalangit-langit
18 Kandangternak a. Terpisahdarirumah
b. Menempelrumah
c. Tidakada
19 Jenishewanternak a. Unggas
b. Hewanberkakiempat
c. Ikan
d. Lain-lain
20 Ada TOGA a. Ya, min.3 c. Tidak punya
b. Ya, <3
1 Ada anggotakeluarga yang merokok a. Ya
b. Tidak
2 Mencucitangandengansabunsebelummakan a. Ya
b. Tidak
3 Terbiasamenggosokgigi min. 2 kali a. Ya
b. Tidak
4 Anggotakeluargaminummiras a. Ya
b. Tidak
5 Melakukan PSN min. 1 minggusekali a. Ya
b. Tidak
6 Melakukanaktifitasfisik/berolahraga a. Ya
b. Tidak
7 Terbiasamandi 2 kali sehari a. Ya
b. Tidak
8 Apakahpunyatanamanobat a. Ya
b. Tidak
9 Terbiasaminumdengan air yang dimasak a. Ya
b. Tidak
10 Biasa BAB di jamban a. Ya
b. Tidak
11 Biasacucitangandengansabunsetelah BAB a. Ya
b. Tidak
12 Membuangsampahpadatempatnya a. Ya
b. Tidak
13 Makan 3 kali sehari a. Ya
b. Tidak
14 Bahanmakansebelumdimasakdicucidahulu a. Ya
b. Tidak
15 Terbiasaolahraga min.30 menittiaphari a. Ya
b. Tidak
16 Rutinmembersihkanrumahsetiaphari a. Ya
b. Tidak
17 Terbiasamembukajendela min. 1 jam perhari a. Ya
b. Tidak