KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI Tahun)?

(BilaTidak, lanjutpertanyaan
No.11)
1. DATA KELUARGA 6. Usiaanakterakhir a. 0-24 bulan c. >48bulan
NO Nama Umur L/P Hubkel Pndidikan Pekerjaan b. 24-48 bulan
7. Imunisasidasaryang diperolehanak a. Lengkap b. Tidak Lengkap
8. Berapa kali dalamsetahunbayiditimbang a. 1-7 kali b. >8 kali
9. Apakahadabalita status
a. Ya b. Tidak
gizikurang/buruk/BGM
10. Apakahanakdiberikan ASI ekslusif a. Ya b. Tidak
11. Apakahmenggunakanalatkontrasepsi a. Ya b. Tidak
(Sebutkan)
12. Apakahkeluargaterbiasasarapanpagi a. Ya b. Tidak
Alamat : 13. Apakahkeluargakonsumsi menu seimbang a. Ya b. Tidak
(Nasi, Sayur, Lauk, Buah)
Pengahasilan Keluarga Per Bulan :Rp ………………………

A. AKSES, PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN C. SURVEILANS

No. Pertanyaan Jawaban Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit :
A. Batuk pilek G. Gatal-gatal
1. Bilaanda/anggotakeluargasakit, a. TenagaKesehatan c. Sendiri
B. Diare H. Campak
kemanaberobat? b. Tradisional
C. Hipertensi I. Hepatitis
2. Jarakrumahdenganfasilitaspelayanan a. <1 km c. 6-10 km D. DBD J. Varicella (Cacar Air)
kesehatan b. 1-5 km d. >10 km
E. TBC K. Diabetes Miliitus (Kencing Mania)
3. Saranatransportasi yang digunakan a. Jalan kaki c. Angkutanumum F. Demam L. Pneumoni (Balita)
b. Kendaraanpribadi
4. Mempunyaijaminankesehatan a. JKN KIS / BPJS c. Asuransi lain
b. Iurandanasehat d. Tidakpunya

B. KIA, KB, GIZI DAN IMUNISASI

No Pertanyaan Jawaban
1. Apakahadaibuhamil ? (BilaTidak, a. Ya b. Tidak
Lanjutpertanyaan No.5)
2. Berapa kali periksakehamilan a. Tidakpernah c. 4 kali atau lebih
b. 1-3 kali
3. Rencanatempatmelahirkan a. Rumahsakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri

4. Rencanapenolongkelahiran a. Dokter c. Dukun

b. Bidan d. Sendiri /keluarga
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
5. ApakahadaAnakBalita (Bawah Lima a. Ya b. Tidak 1 Pembuangankotoran (jamban keluarga) a. Memenuhisyarat
 b. Tidakmemenuhi 18 Kandangternak a. Terpisahdarirumah
c. Tidakadasarana b. Menempelrumah
2 Jarakpembuangankotorandengansumber air a. <10m c. Tidakada
bersih b. >10m 19 Jenishewanternak a. Unggas
3 Penyediaan air bersih a. Sumur c. Sungai b. Hewanberkakiempat
b. PDAM d. Lainnya c. Ikan
4 Kualitas air bersih yang dipakai a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak d. Lain-lain
berwarna(jernih) 20 Ada TOGA a. Ya, min.3 c. Tidak punya
b. Tidakberasa, berbau, keruh b. Ya, <3
5 Kamarmandi a. Didalamrumah
b. Diluarrumah
c. Tidakadasarana E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
6 Jeniskamarmandi a. Terbuka c. Tidak ada sarana
b. Tertutup 1 Ada anggotakeluarga yang merokok a. Ya
7 Lantaikamarmandi a. Tanah c. Ubin/papan b. Tidak
b. Semen d. Tidak ada sarana 2 Mencucitangandengansabunsebelummakan a. Ya
b. Tidak
8 Pembuanganlimbahkamarmandi a. Tergenang di pekarangan
b. Sawah 3 Terbiasamenggosokgigi min. 2 kali a. Ya
c. Selokan b. Tidak
d. SPAL 4 Anggotakeluargaminummiras a. Ya
e. Lainnya b. Tidak
9 Pembuangansampah a. tersedia, tertutup 5 Melakukan PSN a. Ya
b. Tersediatidaktertutup (Kegiatanmemberantassarangnyamuk di b. Tidak
c. Tidakadasarana lingkunganrumah) minimal 1 minggusekali
10 Pembuangan air limbahdapur a. SPAL b. Tidakadasarana 6 Melakukanaktifitasfisik/berolahraga a. Ya
11 Jendela a. Ada, seluruhruangan b. Tidak
b. Ada, sebagianruangan 7 Terbiasaminumdengan air yang dimasak a. Ya
c. Tidakada b. Tidak
12 Ventilasirumah a. Ada jendela, adaventilasi
b. Ada jendela, tidakadaventilasi 8 Biasa BAB di jamban/WC a. Ya
c. Tidakadajendela/ventilasi b. Tidak
13 Ventilasidapur a. Ada jendela, adaventilasi 9 Biasacucitangandengansabunsetelah BAB a. Ya
b. Ada jendela, tidakadaventilasi b. Tidak
c. Tidakadajendela/ventilasi 10 Membuangsampahpadatempatnya a. Ya
14 Lantairumah a. Tanah
b. Tidak
b. Plester/semen
c. Ubin/papansebagian
15 Ruangtidur a. Terang, tidaklembab
b. terang, lembab
c. Tidakterang, lemab
16 Ataprumah a. Seng/genting b. Sirap
17 Langit-langitrumah a. Asbes c. Anyaman Bambu
b. Triplek d. Tanpalangit-langit