Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN PELAYANAN REFRAKSI DAN OPTISI

Yth. Refraksionois Optisien Optik Cahaya

Di tempat

Mohon pemeriksaan refraksi optisi sampai dengan penentuan koreksi lensa peserta JKN
berikut :

Nama : Via Alamanda

No Kartu JKN : 0002018269574

Umur : 19 Thn

Diagnosa : Myopia ( H 52.1 )

Telah diberikan/dilakukan :-

Atas bantuanya diucapkan terima kasih

Wonosalam ,04 Nopember 2019

Dokter pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai