Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama KK : Tn. S 08/12/2021 Puskesmas Pusling/ BP Desa
Alamat : PBI Kostrad RT. 01/RW. 08 Ds. Cangkuang Kec. Pustu
Rancaekek Kab. Bandung

Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor
4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

N NAMA ANGG. HUB. KEADAAN
L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
O KELUARGA KELUARGA SEHAT
1 Tn. S Ayah L 63 SMA Purn. TNI Islam Sehat -
2 Ny. S Ibu P 60 S1 PNS Islam Sehat -
3 Tn. H Anak L 30 S1 TNI Islam Sehat Lengkap
4 Tn. N Anak L 28 S1 Swasta Islam Sehat Lengkap
5
6
7
8
9
0
1. TIPE KELUARGA : Elderly Couple, terdiri dari pasangan lansia
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Tahap kelurga dengan usia lanjut
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG : Tidak ada yg belum terpenuhi
BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. hubungan dgn orang lain 26. kebersihan dan kerapihan
Bersih Stabil Harmonis Bersih
Kotor Labil Tidak harmonis Kotor, .............................
Dialami oleh :.......................... Dialami :.................................. ........................................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 27.Penerangan (sinar matahari
Tidak ada Adaptif Tidak ada masuk ke dl rumah)
Ada Maladaptif Ada, jenis kegiatan: ....... Baik .. ..............................
Cara menyikapi:....................... .................................................. Kurang ............................
................................................. .................................................. .................................................
6. Penyakit Menular 14. Kebiasan Buruk 21.Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
Tidak Ada Tidak ada (pendapatan & alokasi) Baik
Ada Cukup Kurang baik
Kurang .................................................
................................................
7. Penyakit tidak menular 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 29. Jamban
Tidak ada Sekitar 6 bulan sekali atau saat 22.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada anaknya datang berkunjung Taat Ada
Tidak taat Bersih Kotor

8. Pola makan 16. Pola komunikasi 23.Keyakinan ttg kesehatan 30.Sumber & kualitas air minum
Frekuensi : 3x/hari keluarga Yakin Sumber air minum didapatkan
Jenis bahan : Nasi lembut dan Terbuka Tidak yakin dari air PAM dan dalam keadaan
sayur Tertutup baik
Cara pengolahan : sering .................................................
direbus namun sesekali
digoreng

9.Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24.Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
Teratur ;.......................j/hr Bapak Sesuai Ada
Tidak teratur : jam tidur Ibu Tidak Sesuai Tanaman obat Keluarga
sekitar 3 – 4j/hr Tanaman Hias
Masalah : sering terjaga di Tidak ada
malam hari
Dialami oleh : Ny S

10. Reproduksi/akseptor KB 18. Peran Informal 25. Tradisi yg mempengaruhi 32. Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB :......................... Tn S : Inisiator – konstributor kesehatan terbuka, aliran ke..................
 Akseptor:.......................... Ny S : Pendorong dan Tidak ada tertutup, aliran ke got
Tidak, Alasan: karena sudah pengharmonis Ada,...................................
menopause
11. Pernah Terpapar Penyakit Tanda Tangan 30. Pembuangan sampah
Covid Dibakar
Tidak Pernah Kepala Keluarga Ditimbun
Pernah Dikumpulkan di TPS

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B

STATUS
NAMA PERKAWINAN
JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR AGAMA
Ny. S (1) Kawin ( ) Laki-laki 17 Juli 1961 Islam
( ✓ ) Perempuan
PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS
PBI Kostrad RT. 01/RW. 08 Ds. Cangkuang S1 Pensiunan Guru Jawa
Kec. Rancaekek Kab. Bandung KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB /BB STATUS IMUNISASI
Ny S mengeluh sulit tidur Cm/ Kg ( ) BCG: x ( ) Polio; x ( )campak:
( ) DPT : x ( ) H-B : x kali
P : Ny. S mengatakan keluhannya muncul
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
karena tekanan darahnya naik dan saat
kurang aktivitas
Q : Ny S mengatakan sering terjaga
R : Ny S mengatakan tidurnya terganggu pada
malam hari
S : jam tidurnya sekitar 3 – 4j/hr
T : Ny. S mengatakan sering sulit tidur,
sehingga Ny S keesokannya menjadi lemas
diperparah dengan nafsu makannya
menurun
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN
DAHULU
Ny S menderita hipertensi hingga saat ini KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
namun tidak memiliki penyakit menular serta a. HAID b. KEHAMILAN
tidak ada riwayat DM SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORT
hari Teratur / Tidak
B. RIWAYAT KES. KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
LAMA
(KETURUNAN) DARAH TERAKHIR TERAKHIR
Dalam anggota keluarga Ny S tidak ada yang ( ) normal
hari
menderita penyakit yg sama dengannya dan ( ) tdk normal IMUNISASI TT
tidak ada penyakit turunan dari anggota KEHAMILAN KEHAMILAN
keluarganya USIA SAAT MENARCHE
YG LALU KINI
tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR (BAB/BAK REKREASI
KELUARGA
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 6 Tidur siang : Tidak BAB Ny S dahulu 6 bulan sekali atau
Porsi : 1 porsi gelas/hari pernah Fre : 2x/hari aktivitasnya saat anaknya
Jenis : Nasi lembek Jenis : air putih Tidur Malam Warna : kuning mengajar di salah datang berkunjung
dan lauk pauk serta Frekuensi : 3-4j/hr Bau : khas feses satu sekolah namun
sayuran Kualitas : sering Konsistensi : padat saat ini menjadi
terjaga Keluhan : tidak ada IRT
Keluhan : terjaga
pada malam hari BAK
Fre : 5-6 x/hr
Warna :
kekuningan
Bau : khas urine
Konsistensi : cair
Keluhan : tidak ada
 B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR 2. HUBUNGAN DG ORANG LAIN
KELUARGA
Emosi Ny S stabil hanya saja terkadang Hubungan antar anggota keluarga terjalin Hubungan dengan orang lain, keluarga Ny
Ny S rindu dengan anak cucunya dengan baik meskipun anak dan cucunya S cukup rukun dengan tetangganya dan
tinggal cukup jauh namun tetap saling sesekali berinteraksi dengan orang
berkomunikasi disekitarnya
D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN
Ny. S dan suaminya ialah orang yg taat beribadah meskipun Ny S yakin tentang kesehatan
sedang sakit namun Ny S tetap menyempatkan untuk beribadah
sholat 5 waktu

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Baik Compos mentis 170 cm 67,5 kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAPASAN TEKANAN DARAH
37oC 95 x/mnt 18x/mnt 160/110 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN (Fokus)
1. PEMERIKSAAN INPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PEMERIKSAAN PERKUSI 4. PEMERIKSAAN
AUSKULTASI
• Jantung : simetris kanan dan • Jantung : • Jantung : pekak • Jantung : S1 S2 Lup dup
kiri, tidak nampak iktus • Paru – paru : pergerakan • Paru – paru : sonor • Paru – paru : Vesikular
cordis saat inspirasi ekspirasi • Abdomen : timpani • Abdomen : bising usus
• Paru – paru : simetris saat sama normal (20x/mnt)
inspirasi dan ekspirasi • Abdomen : distensi
• Abdomen : tampak bersih abdomen (-), hepar dan
dan tidak ada lesi linen tidak teraba, tidak
ada nyeri tekan

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK
Amlodipine 5 mg

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM
Hipertensi

GENOGRAM :

: Laki Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal satu rumah
X : Meninggal
DENAH RUMAH :

Lt 1 Lt 2

Dapur WC
Kamar 3 Kamar 2
Ruang
Kamar 1

makan WC
Ruang
keluarga

Ruang Tamu

Kamar Tamu

Jumlah dan rasio kamar/ ruangan : 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar utama, 1 kamar tamu, 2 WC, 1 Dapur
Ventilasi dan jendela :
• Ruang tamu : 2 jendela 2 pintu
• Ruang keluarga : 1 jendela
• Kamar 1 : 1 pintu
• Kamar 2 : 1 pintu
• Kamar 3 : 1 pintu
• Kamar tamu : 1 pintu
• WC : masing – masing 1 ventilasi
 VII. ANALISA DATA

Tanggal DATA MASALAH

08/12/2021 DO : Gangguan istirahat tidur
Ny S tampak lemas dan kurang
bersemangat
DS :
1. Ny S mengeluh sulit tidur
P : Ny. S mengatakan keluhannya
muncul karena tekanan
darahnya naik dan saat kurang
aktivitas
Q : Ny S mengatakan sering terjaga
R : Ny S mengatakan tidurnya
terganggu pada malam hari
S : jam tidurnya sekitar 3 – 4j/hr
T : Ny. S mengatakan sering sulit
tidur, sehingga Ny S
keesokannya menjadi lemas
diperparah dengan nafsu
makannya menurun
 Tanggal DATA MASALAH
2. Ny S mengatakan sering
memikirkan anak cucunya
3. TTV
TD : 160/110 mmHg
N : 95x/mnt
RR : 18x/mnt
S : 37
08/12/2021 DS : Defisiensi Pengetahuan
1. Ny S mengatakan terkadang pergi
ke pelayanan kesehatan
2. Ny S mengatakan diberi terapi
obat namun jarang diminum
3. Ny S mengatakan tidak
mengetahui penyebab
penyakitnya
4. Keluarga mengatakan jarang
mengingatkan Ny S untuk
meminum obat
 VIII. PENILAIAN (SCORING) MASALAH KESEHATAN
1. Gangguan istirahat tidur b/d ketidakmampuan keluarga dalam memodifikasi lingkungan yang nyaman untuk istirahat tidur

No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1. Sifat masalah : tidak atau kurang sehat 3 X 1 1 - Dikamar Ny S tidak terdapat ventilasi
3 udara
- Ny S sering memikirkan anak cucunya

2 Kemungkinan masalah dapat diubah : hanya 1 X 2 1 Pengetahuan keluarga tentang rumah

sebagian 2 sehat kurang, jadwal kunjungan anak
cucunya ke rumah Ny S
3 Potensi masalah untuk dicegah : cukup 2 X 1 2/3 Keluarga menyadari adanya masalah dan
3 perlu penanganan .

Menonjolnya masalah : ada masalah namun tidak

4 perlu segera ditangani 1 X 1 1/2 Keluarga merasa keadaan tersebut tidak
2 berlangsung begitu lama karena Ny S
jarang bertemu dengan anak cucunya
semenjak pandemi
4
 2. Ketidakmampuan koping keluarga b/d ketidakmampuan keluarga dalam merawat dan memotivasi keluarga untuk minum obat secara
teratur
No Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1. Sifat masalah : tidak atau kurang sehat 3 X 1 1 Keluarga jarang mengingatkan untuk
3 minum obat dan Ny S terkadang tidak
patuh minum obat secara teratur

2 Kemungkinan masalah dapat diubah : hanya 1 X 2 1 Pengatahuan pasien dan keluarga akan
sebagian 2 pentingnya patuh minum obat yang
cukup dapat memberi rasa antusias
untuk patuh minum obat

3 Potensi masalah untuk dicegah : cukup 3X 1 1 Hipertensi ialah penyakit yang dapat
3 dikendalikan apabila pasien patuh minum
obat dan keluarga saling mengingatkan

4 Menonjolnya masalah : ada masalah berat harus 0 X 1 0 Masalah tidak dirasakan oleh Ny S dan
segera ditangani 2 keluarga

3
 POA
Nama Kepala Keluarga : Tn S Alamat
Masalah Kesehatan : Hipertensi Kelurahan : Cangkuang
Nama Penderita : Ny S RT/RW : 01/08

Tanggal No. MK Masalah Kesehatan Tujuan (SMART) Rencana Paraf

1 2 3 4 5 6
08/12/2021 1 Gangguan istirahat tidur b/d NOC : NIC :
ketidakmampuan keluarga dalam Setelah dilakukan kunjungan rumah sebanyak 3 kali Peningkatan tidur
memodifikasi lingkungan yang diharapkan gangguan pola tidur teratasi 1. Ajarkan pasien dan orang
nyaman untuk istirahat tidur Kriteria hasil : terdekat mengenai faktor
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6 – 8 jam/ yang berkontribusi
hari terjadinya gangguan pola
2. Pola tidur, kualitas dalam batas normal tidur
3. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat 2. Sesuaikan lingkungan
4. Mampu mengidentifikasi hal – hal yang (misal cahaya, kebisingan,
meningkatkan tidur suhu, kasur dan tempat
tidur) untuk meningkatkan
tidur
3. Monitor makanan sebelum
tidur dan intake minuman
 yang dapat memfasilitasi /
mengganggu tidur.
4. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non
– farmakologi lainnya
untuk memancing tidur.
5. Mulai / terapkan langkah –
langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian
posisi, dan sentuhan afektif.
6. Bantu pasien untuk
membatasi tidur siang
dengan menyediakan
aktivitas yang
meningkatkan kondisi
terjaga, dengan tepat.
08/12/2021 2 Ketidakmampuan koping keluarga NIC : NOC :
b/d ketidakmampuan keluarga Peningkatan koping
dalam merawat dan memotivasi
keluarga untuk minum obat secara Setelah dilakukan kunjungan rumah sebanyak 3 kali 1. Bantu keluarga dalam
teratur kunjungan rumah diharapkan pasien dan keluarga mengenal masalah
mengetahui pentingnya patuh minum obat (keenganana tidak patuh
Kriteria Hasil : minum obat)
1. Mampu mengatasi masalah keluarga 2. Bantu memotivasi keluarga
2. Koping keluarga meningkat untuk berubah
3. Keluarga tidak mengalami penurunan koping 3. Fasilitasi partisipasi
keluarga keluarga dalam perawatan
emosi dan fisik pasien
4. Bantu anggota keluarga
dalam mengklarifikasi apa
yang mereka harapkan dan
butuhkan satu sama lain
5. Peningkatan koping:
membantu pasien
beradaptasi dengan
persepsi stresor, perubahan,
atau ancaman yang
menggangu pemenuhan
tuntutan dan peran hidup