Formulir Deteksi Dini COVID 19

Nama :

Divisi :

TTL :

No. GEJALA (G) YA TIDAK

1 Riwayat Demam 14 hari terakhir    
2 Batuk    
3 Pilek    
4 Sakit Tenggorokan    
5 Sesak Napas    
6 Pneumonia, a. Ringan b. Sedang c. Berat    
Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis
7    
yang meyakinkan
FAKTOR RESIKO (FR)
14 hari terakhir sebelum timbul gejala :    
  a. Riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri
   
1 yang melaporkan transmisi lokal*
  b. Riwayat perjalanan atau tinggal didaerah
   
transmisi lokal di indonesia**
Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau
2    
probable COVID 19
3 Membutuhkan perawatan Rumah Sakit    
CARA PENILAIAN KESIMPULAN
Pasien Dalam
Pasien Dalam Pengawasan : Orang Dalam Pemantauan : Pengawasan  
(PDP)
Orang Dalam
1. G1/G2/G3/G4 + G7 + FRI 1. G1/G2/G3/G4 + G7 + FRI Pemantauan  
  (ODP)
2. G1 + FR2
 
  Bukan
 
3. G6C + G7 + FR3 Keduanya
 
 

HASIL POSITIF NEGATIF

RAPIDTEST