PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS TENJOLAYA
Jl. Abdul Fatah Desa Cinangneng Kecamatan Tenjolaya 16620
puskemsastenjolaya@gmail.com

NOTA DINAS
Kepada : Kepala Puskesmas Tenjolaya
Dari : Penanggung Jawab Program Kesehatan Gigi & Mulut
Nomor : 01/ND/PKM/XII/2021
Perihal : Permohonan Rekayasa Ruangan
Tanggal : 12 Juli 2021
Lampiran : 5 Lampiran

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan masih terbatasnya fasilitas penunjang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
di Puskesmas Tenjolaya di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru, dengan ini kami ajukan permohonan
rekayasa ruangan Poli Gigi dan turut menyertakan daftar inventaris alat kedokteran gigi di
Puskesmas Tenjolaya tahun 2021.
Adapun rujukan permohonan tersebut berdasarkan:
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien,
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 43 tahun 2019 poin G tentang persyaratan alat
ruang Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
3. Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di FKTP pada Masa Adaptasi
Kebiasaan Baru dari Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Kemenkes RI tahun 2021.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon pertimbangan dari Bapak Kepala Puskesmas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab Kesehatan Gigi & Mulut Petugas Inventaris Barang

Trisya Maulida, AMKG Endah Sriwidiawati, S. ST

Lembar Disposisi Kepala Puskesmas

Nomor: Tanggal:
Kepala Puskesmas Tenjolaya Instruksi/Informasi:
- Instalasi Exhaust Fan dan Output System
dr. Syahruddin - Reposisi Dental Unit