No. Dok.

: / /
FORMULIR
Rev. :0
SERTIFIKAT ISOLASI ENERGI Tgl. Efektif : 2021
(LOCK OUT TAG OUT/LOTO) Hlm :1
Ref.: /SHE/
I. IDENTITAS PERALATAN DAN ISOLASI NO. SERTIFIKAT ................................................
Tanggal: Lokasi: Jenis Isolasi
ID Peralatan: Deskripsi Peralatan: Mekanikal
Deskripsi Isolasi: Elektrikal
Instrument
Automation
Durasi Isolasi
Area Authority: Isolation Authority: Waktu Kerja
Waktu
Panjang
II.A. ISOLASI MEKANIKAL
Kontrol Lokasi/No. ID Blind Valve Test Tagging No. Padlock Catatan
Not
Ya Tidak Buka Tutup OK
OK
Not
Ya Tidak Buka Tutup OK
OK
Not
Ya Tidak Buka Tutup OK
OK
Not
Ya Tidak Buka Tutup OK
OK
Kontrol Lainnya:

II.B. ISOLASI ELEKTRIKAL

Kontrol Lokasi/No. ID Switch Fuse/Breaker Test Tagging No. Padlock Catatan
Not
ON OFF / A OK
OK
Not
ON OFF / A OK
OK
Not
ON OFF / A OK
OK
Not
ON OFF / A OK
OK
Kontrol Lainnya:

PENGAKTIFAN ISOLASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa: Isolation Authority:
1. Instalasi tersebut diatas sudah terisolasi dengan baik dari sumber energi dan
sudah dilakukan pengujian atas keberhasilan isolasi.
2. LOTO sudah dilakukan dan mata kunci pembuka gembok disimpan di
...................................................................
3. Titik-titik isolasi dan langkah pencegahan yang dilakukan sudah dijelaskan
kepada pihak terkait. Nama:...............Tgl:..............Jam.........

Dengan ini saya menyatakan bahwa: Area Authority:

1. Isolasi dan kontrol yang dilakukan sudah sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan dan sudah diketahui oleh pihak-pihak terkait pekerjaan yang dilakukan.
2. Isolasi dan kontrol yang dilakukan sudah dilakukan pengujian dan memenuhi kriteria
keselamatan.
3. Peralatan dinyatakan aman untuk dilakukan pekerjaan atasnya.
4. Titik-titik isolasi dan langkah pencegahan yang dilakukan sudah dijelaskan
kepada pihak terkait. Nama:...............Tgl:...............Jam........

PEMBATALAN ISOLASI
Dengan ini saya menyatakan bahwa: Area Authority:
1. Pekerjaan berkait dengan isolasi dalam sertifikat ini sudah selesai.
2. Pekerjaan yang termasuk dalam ijin kerja terkait sertifikat isolasi ini sudah
amankan dari lokasi kerja dan pekerjaan dinyatakan selesai.
3. Isolasi dan kontrol dalam sertifikat ini dapat dilepaskan; instalasi dikembalikan ke
kondisi normal.
4. Pelepasan titik-titik isolasi dan langkah pencegahan yang dilakukan sudah
dijelaskan kepada pihak terkait. Nama:...............Tgl:............Jam........

Dengan ini saya menyatakan bahwa: Isolation Authority:

1. Isolasi atas instalasi tersebut diatas sudah dilepaskan, sumber energi sudah
tersambung dan sudah dilakukan pengujian atas operasi normal instalasi.
2. LOTO sudah dibatalkan dan peralatannya dikembalikan untuk disimpan kembali.
3. Titik-titik isolasi dan langkah pencegahan telah dibatalkan dan dijelaskan kepada
pihak terkait.
Nama:...............Tgl:............Jam..........

Asli_Pemohon
Copy_HSE
Izin
Distribusi MSI-Master (DCR), Copy (User/Pihak Terkait)
Asli_Pemohon Copy_Dept Copy_HSE
Izin Terkait

Distribusi MSI-Master (DCR), Copy (User/Pihak Terkait)