SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

Jabatan : ......................................................................

Nama FKTP : ......................................................................

Jenis : Puskesmas/Klinik Pratama/Praktek Perorangan/Balai Pengobatan/Rumah Sakit

!en"atakan bersedia : #. !ematuhi $eraturan $erundangan "ang berlaku.

%. !emberikan kemudahan akses rekam medis.

&. !engusahakan 'okter Pengganti bila berhalangan Praktek

). !emenuhi Jam Praktek

'emikian $ern"ataan ini dibuat untuk di$ergunakan sebagaimana mestin"a.

.....................................................%*#+
Yang membuat $ern"ataan

!-T-R
0***

 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Keterangan :
* Coret yang tidak perlu