Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “S” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ST ELEVASI MIOKARD INFARK DI RUANGAN


CARDIOVASKULER CARE UNIT RSUP.
DR WAHIDINSU DIROHUSODO

OLEH :
ST SAKIAH
19.04.056

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Ns. Muh Zukri Malik, S.Kep, M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN


STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2019/2020
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : St Sakiah


Ruangan : CVCU Tanggal masuk : 13-02-2020
Kamar : Bed 3 Tanggal pengkajian : 04-02-2020
No. RM : 910896 Waktu pengkajian : Pukul 10.30

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn “S”
Tempat/tanggal lahir/Umur : Bandung/17-07-1958/ 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Kompleks TNI AU DAI 1/20
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn “H”
Alamat : Jl. Kompleks TNI AU DAI 1/20
Hubungan dengan klien : Orang tua

II. DATA MEDIK


A. Dikirim oleh : IRD RS. Wahidin Sudirohusodo
B. Diagnosa Medik : ST Elevasi Miokard Infark

III. KEADAAN UMUM


KEADAAN SAKIT : Klien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian
dada, skala nyeri 5 (sedang), nyeri hilang timbul,
nyeri dirasakan seperti tertekan, durasi kurang lebih
5 menit, nyeri bertambah saat klien melakukan
aktivitas yang berat, klien terlihat meringis, Klien
juga tampak lemas, klien mengatakan klien adalah
perokok aktif.
KELUHAN UTAMA: Nyeri pada dada

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6)
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88 x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Dada
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 167 cm
2. Berat Badan : 62 Kg
3. Indeks Masa Tubuh : 22,3 kg/m²

C. GENOGRAM

GI

GII
D.
61
E.
GIII F.
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

Generasi I : Orang tua klien dan orang tua istri klien sudah meninggal dan
meninggal karena factor umur

Generasi II : Klien anak pertama dari 3 bersaudara, klien mempunyai istri,


klien saat ini berumur 61 tahun dirawat di ruangan CVCU
dengan diagnose medis ST Elevasi Miokard Infark ( STEMI)

Generasi III : Klien memiliki 3 anak, dan tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan klien

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN


1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Hipertensi
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum sakit kesehatan pada umumnya baik-
baik saja.
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengatakan nyeri pada bagian dada, klien Nampak
meringis, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan seperti tertekan,
durasi kurang lebih 5 menit, nyeri bertambah saat klien
melakukan aktivitas yang berat, klien terlihat meringis, Klien
juga tampak lemas, klien mengatakan klien adalah perokok
aktif.
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Bersih
Kulit : Kulit terlihat berkeringat
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK


1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien teratur yaitu 3 kali
sehari porsi dihabiskan sepiring
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan nafsu makan masih baik, makan 3 kali sehari
dengan porsi dihabiskan.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat tidak menghabiskan makanan yang disediakan rumah
sakit.
1) Kepala
Keadaan rambut : Warna rambut hitam, terlihat bersih
dan rambut terlihat kering.
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Tidak anemis
Hidung : Normal
Rongga mulut : Mukosa bibir pucat, tidak pecah-
pecah, warna gusi merah muda, tidak
terdapat perdarahan gusi.
Tonsil : Normal
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : Terlihat pucat
Gusi : Tidak ada lesi pada gusi
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Normal, simetris
Auskultasi : Peristaltik: 26 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran

C. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :Klien mengatakan sebelum sakit
klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit
aktivitas klien terbatas, terkadang klien melakukan mobilisasi
sendiri, terkadang klien meminta bantuan kepada keluarganya.
2. Data obyektif
Klien tampak dibantu keluarga untuk melakukan aktivitas
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Keterangan :
Mandi :2
Berpakaian :2 0 : Mandiri
Kerapian :2 1 : Bantuan dengan alat
BAB :0
2 : Bantuan orang

3 : Bantuan orang dan alat

4 : Bantuan penuh
BAK :0
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ada nyeri tekan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi :
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung: ICS 5 Linea medioclavikularis
sinistra
Auskultasi :
Irama jantung : tidak teratur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
maksimal.
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV-VI : Pasien mampu menggerakan bola
mata ke arah lateral dan atas-bawah.
 N.VIII : Fungsi keseimbangan &
Pendengaran normal
 N.XI : Mampu menggerakan bahu, bahu
simetris.
 Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR


1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 25

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiT

D. KAJIAN POLA TIDUR


1. Data subyektif:
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien normal, kurang lebih
6-8 jam perhari.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidur dengan nyenyak, terbangun hanya jika nyeri
dada kambuh. Tidur kurang lebih 6-7 jam
2. Data obyektif:
a. Observasi
Ekspresi wajah normal
E. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran dan
penglihatan
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : klien mampu untuk berbicara dengan
orang lain.
e. N. IV sensorik : mampu melihat kiri kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih, mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik.
F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun sekitar tempat tinggalnya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara pasien terdengar pelan, tata bicara
pasien sopan
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.

G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal.
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien terkadang dibantu
melakukan aktivitas seperti biasa di karenakan sakit.

2. Data obyektif
Observasi : Klien biasanya ditemani oleh anak dan istri klien. Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien
mampu berkomunikasi dengan baik

H. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP


STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mampu menerima kondisinya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan menerima penyakitnya saat ini tetapi klien
merasa cemas dengan kondisinya saat ini.
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien terlihat tampak cemas dengan penyakitnya dan klien terlihat
ditemani oleh keluarganya.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan frekuensi : 20 x/menit

I. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN


1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan selalu sholat ketika sehat.
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien melaksanakan sholat duduk.
2. Data obyektif
Observasi: Klien Nampak sedang melaksanakan sholat.
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Tn “S”
Diagnosa : ST Elevasi Infark Miokard Tgl. Hasil : 12-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

WBC 17,96 (4.00-10.00) [10^3/uL]


RBC 4,36 (4.00-6.00) [10^6/uL]
HGB 13,6 (12.0-16.0) [g/dl]
HCT 38,0 (37.0-48.0) [%]
MCV 87,2 (80.0-97.0) [fL]
MCH 31.2 (26.5-33.5) [pg]
MCHC 35.8 (31.5-35.0) [g/dl]
PLT 359 (150-400) [10^3/uL]
RDW-SD 40.0 (37.0-54.0) [fL]
RDW-CV 12.5 (11.0-16.0) [%]
PDW 9.8 (9.0-17.0) [fL]
MPV 9.4 (9.0-13.0) [fL]
P-LCR 19.8 (13.0-43.0) [%]
PCT 0.34 (0.17-0.35) [%]
NRBC 0.00 (0.00-0.05) [10^3/uL]
NEUT 14.73 (1.50-7.00) [10^3/uL]
LYMPH 2.42 (1.00-3.70) [10^3/uL]
MONO 0.63 (0.00-0.70) [10^3/uL]
EO 0.10 (0.00-0.40) [10^3/uL]
BASO 0.08 (0.00-0.10) [10^3/uL]
IG 0.11 (0.00-7.00 [10^3/uL]
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.3 10-14 detik
INR 0.99 --
APTT 26.2 22.0-30.0 detik
Fungsi Hati
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 18 <41 U/L
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 140 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 38 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.69 L (<1.3); P(<1.1) mg/dl
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Hs Troponin I 130.3 L = 17-50 mg/dl
P = 8-29
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l
Kalium 4.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 107 97-111 mmol/l

b. Terapi Medis
a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :
 Terpasang Infus pump 21 Tpm ekstremitas atas sinistra
dengan cairan Natrium Clorida 0.9 %

b. Obat-obatan :

N NAMA DOSIS INDIKASI


O
1 Aspilet 80mg/24jam/oral Obat Thrombo Aspilet atau Aspilet adalah obat untuk
mengatasi trombosis atau antitrombotik. Obat ini dapat
digunakan untuk pencegahan terhadap terjadinya serangan
jantung, pengobatan gejala pada saat serangan jantung, dan
sebagai pengobatan tambahan pada saat pasca stroke.
Sebagai obat anti trombotik kegunaan obat aspilet adalah
terutama pada pencegahan dan pengobatan berbagai keadaan
trombosis atau agregasi platelet (pembekuan darah) yang
terjadi pada tubuh terutama pada saat mengalami serangan
jantung atau pada penyakit jantung dan pasca stroke.
2 Clopidogrel 70mg/24jam/oral Clopidogrel merupakan obat yang berfungsi untuk mencegah
trombosit (platelet) saling menempel yang berisiko
membentuk gumpalan darah. Gumpalan darah yang terbentuk
di pembuluh darah arteri dapat memicu terjadinya trombosis
arteri, seperti serangan jantung dan stroke.

3 Concor 1,2mg/24jam/oral Concor adalah obat untuk mengatasi nyeri dada (angina
pectoris), darah tinggi, dan gagal jantung kronis
4 Fasorbid 10g/18jam/oral Fasorbid adalah obat yang digunakan untuk mengobati dan
mencegah rasa nyeri pada dada yang terjadi saat aliran darah
dan oksigen menuju otot jantung tersumbat (Angina Pectoris)
5 Cefixime 200g/12jam/oral Cefixime adalah obat yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri. Obat ini termasuk obat
antibiotik kelas cephalosporins, yang bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan bakteri.

Data Subyektif Data Obyektif


1. Klien mengeluh nyeri dada 1. KU pasien nampak lemah
2. P : ST Elevasi Extensive Anterior 2. Klien nampak meringis
Q : Nyeri seperti tertekan 3. Tanda-tanda vital
R : Pada daerah dada TD : 150/80mmHg
S : Skala Nyeri 5 (NRS 0-10) S : 36,5°C
T : Hilang timbul, diperberat saat melakukan N : 88 x/menit
aktivitas P : 20 x/menit
3. Klien mengatakan mudah lelah 4. Klien nampak baring ditempat tidur
4. Klien mengatakan hanya berbaring di tempat 5. Klien nampak dibantu oleh keluarga saat
tidur beraktivitas
5. Klien mengatakan dibantu keluarga dalam 6. Klien tampak cemas
melakukan aktivitas
6. Klien mengatakan cemas dan khawatir
dengan kondisinya saat ini
KLASIFIKASI DATA

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Nyeri akut
1. Pasien mengeluh nyeri dada
2. P : ST Elevasi Miokard Infark
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Pada daerah dada
S : Skala Nyeri 5 (NRS 0-10)
T : Hilang timbul, diperberat saat melakukan
aktivitas
DO :
1. KU pasien nampak lemah
2. Pasien nampak meringis
3. Tanda-tanda vital
TD : 150/80mmHg
S : 36,5°C
N : 88 x/menit
P : 20 x/menit
2. DS : Intoleransi Aktifitas
1. Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur
2. Pasien mengatakan kadang dibantu keluarga dalam
melakukan aktivitas
DO :
1. Pasien nampak baring ditempat tidur
2. Pasien nampak dibantu oleh keluarga saat
beraktivitas
3. DS : Ansietas
1 Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya
saat ini
2 Pasien mengatakan merasa sedih dengan
keadaannya sekarang dan berharap agar segera
sembuh
DO :
1 Pasien tampak cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien / umur : Tn. “S”

Ruang / kamar : CVCU PJT/BED 3


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d agen cedera biologis (iskemia)
2 Intoleransi aktifitas b/d dengan tirah baring atau imobilisasi dan kelemahan
menyeluruh ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3 Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

Anda mungkin juga menyukai