OLEH :
ST SAKIAH
19.04.056
CI LAHAN CI INSTITUSI
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn “S”
Tempat/tanggal lahir/Umur : Bandung/17-07-1958/ 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Kompleks TNI AU DAI 1/20
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn “H”
Alamat : Jl. Kompleks TNI AU DAI 1/20
Hubungan dengan klien : Orang tua
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6)
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88 x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Dada
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 167 cm
2. Berat Badan : 62 Kg
3. Indeks Masa Tubuh : 22,3 kg/m²
C. GENOGRAM
GI
GII
D.
61
E.
GIII F.
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Sudah meninggal
: Klien
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
Generasi I : Orang tua klien dan orang tua istri klien sudah meninggal dan
meninggal karena factor umur
Generasi III : Klien memiliki 3 anak, dan tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan klien
4 : Bantuan penuh
BAK :0
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ada nyeri tekan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung: ICS 5 Linea medioclavikularis
sinistra
Auskultasi :
Irama jantung : tidak teratur
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
maksimal.
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
Nyeri tekan : Negatif.
N.III-IV-VI : Pasien mampu menggerakan bola
mata ke arah lateral dan atas-bawah.
N.VIII : Fungsi keseimbangan &
Pendengaran normal
N.XI : Mampu menggerakan bahu, bahu
simetris.
Kaku kuduk : Negatif
Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : klien mampu untuk berbicara dengan
orang lain.
e. N. IV sensorik : mampu melihat kiri kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih, mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik.
F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun sekitar tempat tinggalnya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara pasien terdengar pelan, tata bicara
pasien sopan
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada.
2. Data obyektif
Observasi : Klien biasanya ditemani oleh anak dan istri klien. Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien
mampu berkomunikasi dengan baik
Nama : Tn “S”
Diagnosa : ST Elevasi Infark Miokard Tgl. Hasil : 12-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
b. Terapi Medis
a. Alat-alat kesehatan yang digunakan :
Terpasang Infus pump 21 Tpm ekstremitas atas sinistra
dengan cairan Natrium Clorida 0.9 %
b. Obat-obatan :
3 Concor 1,2mg/24jam/oral Concor adalah obat untuk mengatasi nyeri dada (angina
pectoris), darah tinggi, dan gagal jantung kronis
4 Fasorbid 10g/18jam/oral Fasorbid adalah obat yang digunakan untuk mengobati dan
mencegah rasa nyeri pada dada yang terjadi saat aliran darah
dan oksigen menuju otot jantung tersumbat (Angina Pectoris)
5 Cefixime 200g/12jam/oral Cefixime adalah obat yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri. Obat ini termasuk obat
antibiotik kelas cephalosporins, yang bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan bakteri.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS : Nyeri akut
1. Pasien mengeluh nyeri dada
2. P : ST Elevasi Miokard Infark
Q : Nyeri seperti tertekan
R : Pada daerah dada
S : Skala Nyeri 5 (NRS 0-10)
T : Hilang timbul, diperberat saat melakukan
aktivitas
DO :
1. KU pasien nampak lemah
2. Pasien nampak meringis
3. Tanda-tanda vital
TD : 150/80mmHg
S : 36,5°C
N : 88 x/menit
P : 20 x/menit
2. DS : Intoleransi Aktifitas
1. Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur
2. Pasien mengatakan kadang dibantu keluarga dalam
melakukan aktivitas
DO :
1. Pasien nampak baring ditempat tidur
2. Pasien nampak dibantu oleh keluarga saat
beraktivitas
3. DS : Ansietas
1 Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya
saat ini
2 Pasien mengatakan merasa sedih dengan
keadaannya sekarang dan berharap agar segera
sembuh
DO :
1 Pasien tampak cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN