SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN PROGRAM RELAWAN

DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah :

N a m a : irpan nurdiansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Cianjur, 31 Oktober 1996 / 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp. baros RT.001 RW.010 Desa Ciherang, KEC.Pacet,
KAB.Cianjur

Nomor Telepon/HP : 087802394830 WA

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Saya :

Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai relawan

demokrasi di kabupaten Cianjur.

Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima)

tahun terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD

Tidak pernah terlibat indak pidana atau idak sedang menjalani proses
hukum atas indak pidana.

Terdaftar sebagai pemilih di TPS : Kp. Loji Al-Riyadl, Kelurahan/Desa

Cipanas, Kecamatan : Cipanas, Kabupaten : Cianjur

Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses
hukum atas tindak pidana.

Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

konsekuensi hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi
Relawan Demokrasi Kabupaten Cianjur.

Cianjur,12 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

materai

Irpan nurdiansyah
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap : Irpan nurdiansyah

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tanggal : Cianjur, 31 oktober 1996 / 22 Tahun
Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. baros RT.001 RW.010 Desa Ciherang, KEC.Pacet,
KAB.Cianjur

Status Perkawinan :
Belum/sudah/pernah kawin *)

Riwayat Pendidikan

a. SDN Ciherang II 2003-2008

b. MTsN Ciherang 2008-20011
c. SMA Ma’arif Pacet 20012-2015
d. STIS NU Cianjur

Pengalaman Pekerjaan

a. Wiraswasta

Pengalaman Organisasi

a. Pk PMII Cianjur

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu tahun 2019

Foto
Yang Membuat,
3x4

materai

Irpan Nurdiansyah
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM
RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

Foto
3x4

N a m a : Irpan Nurdiansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Cianjur, 31 Oktober 1996 / 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp. baros RT.001 RW.010 Desa Ciherang,
KEC.Pacet, KAB.Cianjur

Nomor Telepon/HP : 087802394830 WA

Mengajukan Menjadi Relawan : Keluarga

Demokrasi Basis

Cianjur, 12 Januari 2019

Irpan Nurdiansyah