ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. “L” UMUR 31 TAHUN G3P2A0Ah239+5 DI RSIA PKU

MUHAMADIYAH

KOTAGEDE YOGYAKARTA

Tanggal masuk/jam : 3-2-2014/04.00 WIB No. RM : 055785

Pengkajian

Tanggal / jam : 3-2-2014/04.00 WIB

Ruang : VK

Oleh : Ida Nur Kumalasari

Identitas pasien Ibu Ayah

Nama : Ny. “L” Tn. “A”

Umur : 31 tahun 29 tahun

Agama : Islam Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia

Pendidikan : SLTA S1

Pekerjaan : IRT Swasta

Alamat : Minggiran Baru MJ 2/944 Suryodiningratan, Mantrijeron,

Yogyakarta

No. Telepon : 08564340150x 08574783729x

A. SUBYEKTIF Tanggal / jam : 3-2-2014/04.00 WIB

1. Alasan kunjungan

Ibu mengatakan ingin periksa hamil karena sudah kenceng – kenceng.

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan perut kencang – kencang sejak 01.00 WIB (teratur)

dan keluar lender darah.

3. Riwayat menstruasi

Meniarche : 12 tahun

Siklus : 28 - 30 hari

Lama : 6 - 7 hari

Banyak : 3 – 4 kali ganti pembalut

Keluhan : Tidak ada

Dismenorchea : Tidak

Flour abbus : Jarang

HPHT : 28-4-2013

HPL : 5-2-2014

4. Riwayat pernikahan

Ibu mengatakan menikah 1 kali secara sah saat umur 24 tahun, suami

22 tahun, dan sudah menikah selama ± 7 tahun.

5. Riwayat Obstetri

G3P2A0Ah2
6. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu

Ibu mengatakan anak pertamanya pertama lahir tahun 2007, spontan,

jenis kelamin perempuan ditolong bidan BPS Purworejo, tanggal 8-5-

2007 BBL 3100gram, PBL 49cm tanpa penyulit dan diberikan ASI

ekslusif.

Ibu mengatakan anak ke 2 nya lahir tanggal 2-12-2009, spontan,

perempuan ditolong bidan RSIA dengan BBL 3090gram, PBL 48cm

tanpa penyulit dan diberikan ASI eksklusif.

7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan pernah KB suntik pada bulan juni 2007 dan berhenti

bulan Agustus 2007 dengan alas an tidak cocok oleh bidan di BPS.

8. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 28-4-2013 HPL : 5-2-2014

ANC pertama untuk kehamilan : ± 6+3 kali

Kunjungan ANC : ± 15 kali, teratur

Keluhan : TM I mual muntah, Ibu makan sedikit-

Sedikit tapi sering, TM II, III, t.a.k

Imunisasi : TT1 saat sebelum menikah

TT2 Januari 2007

TT3/TT4 Juni 2007/Juni 2008

9. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan lalu dan sekarang

 Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit

Hipertensi, DM, asma, jantung, kejang, alergi makanan/obat dan

tidak ada riwayat PMS.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarganya ada riwayat hipertensi yaitu bapak,

tidak ada riwayat DM, asma, jantung, dan riwayat kembar.

10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari

a.

Nutrisi Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi makan 3 kali/hari 3-4 kali/hari
Porsi 1 piring habis 1 piring habis
Macam Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

pauk, buah pauk, buah, roti

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi minum 7-8 kali/hari 8-10 kali/hari
Banyak 8-9 gelas sedang 8-10 gelas sedang
Macam Air putih, teh, susu Air putih, susu, jus
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi

Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi BAK 6-7 kali/hari 6-8 kali/hari
Konsistensi Cair cair
Warna/bau Kuning jernih/khas Kuning jernih/khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi BAB 1 hari sekali 2 hari sekali
Konsistensi Lembek Lembek, padat
Warna, bau Kuning, kecoklatan Kuning, kecoklatan

c. Personal hygiene

Sebelum hamil Selama hamil

Mandi 2 kali/hari 2 kali/hari
Sikat gigi 2 kali/hari 2-3 kali/hari
Keramas 4 kali dalam 3-4 kali dalam
 seminggu seminggu
Mengganti baju 2 kali/hari 2 kali/hati

d. Aktivitas

Ibu mengatakan sebelum hamil hanya mengerjakan pekerjaan

rumah ringan seperti menyapu, memasak, mengurus anak,

mencuci, mengpel, dan selama hamil hanya menyapu, memasak,

mengurus anak dibantu dengan suami.

e. Istirahat

Ibu mengatakan tidur sebelum hamil 8 jam/hari, selama hamil ± 8-

10 jam/hari.

11. Pola kebiasaan yang merugikan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, mengonsumsi alcohol,

jamu/miras dll.

12. Riwayat psikososial – spiritual

a. Ibu mengatakan dirinya, suami dan keluarganya

mendukung/mengharapkan kehamilan ini.

b. Ibu merasa senang dengan kehamilannya.

c. Ibu mengatakan sudah siap untuk persalinan.

d. Ibu mengatakan sudah menyiapkan biaya persalinan dan dana

aqiqah.

e. Ibu mengatakan suami sebagai pengambil keputusan utama.

f. Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif sampai 6 bulan

dan menyusui sampai 2 tahun.

 g. Ibu mengatakan akan merawat bayinya dan menyiapkan nama

(Islami) untuk anaknya.

h. Ibu mengatakan suami dan keluarganya menjalankan shalat 5

waktu.

B. OBYEKTIF Tanggal / jam : 3-2-2014/04.05 WIB

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum

b. Kesadaran

c. Vikalsign : TD 110/70 mHg N 88 kali/menit S 36°C

R 22 kali/menit

d. Antropometri : BB sebelum hamil : 46 kg, selama hamil : 55kg

Lila : 24cm TB 156cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Ibu

Kepala : bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam

Wajah : simetris, tidak oedem, tidak pucat

Mata : simetris, sclera putih, conjung tiva merahmuda,

bersih

Hidung : ada 2 lubang, bersih

Telinga : simetris, berlubang, bersih

Mulut : bibir lembab, gigi bersih, tidak ada sariawan

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar liroid, limfee dan

vena jugulanis
Dada : simetris, bersih, pernafasan normal

Payudara : puting menonjol, areola coklat kehitaman/gelap,

simetris, tidak ada benjolan, sudah ada pengeluaran

kolostrum

Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, bersih, ada striae

gravidarum dan pembesaran pent sesuai umur

kehamilan

Leopold I : fundus teraba lunak, tidak melenting (bokong),

TFU 2 jari dibawah perut

Leopold II : bagian perut kanan ibu terasa keras, memanjang

seperti papan (puka), bagian perut kiri ibu teraba

bagian terkecil janin.

Leopold III : bagian bawah teraba keras, melenting (kepala)

Leopold IV : divergen, sudah masuk PAP

DJJ : 144 kali/menit NIS : 2x10 detik selama 15-20 menit

TFU : 32 cm TBJ : (33-11) x 155 = 3410 gram

Ekstremitas atas : simetris, tidak ada varices, jumlah jari lengkap

kuku

Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada varices, jumlah jari lengkap

kuku

Genetalia : tidak ada kemerahan, tidak ada

benjolan/pembesaran gartolini
 (PD) UT : u/u tenang, dinding vagina licin, portiotebal lunak,

pembukaam 2 jari, ada selaput ketuban, tidak ada air

ketuban keluar, STLD, kepala turun H1

Anus : berlubang, tidak hemonoid

3. Pemeriksaan penunjang

Hb : 11 gramHg

Hb Sag : negative

C. ANALISA Tanggal / jam : 3-2-2014/04.10 WIB

Ny. “L” umur 31 tahun G3P2A0Ah2 umur kehamilan 39+5 minggu, janin

tunggal, preskep inpartu kala I fase laten.

D. PENATALAKSANAAN Tanggal / jam : 3-2-2014/04.10 WIB

1. Memberitahukan dan menjelaskan hasil pemeriksaan vital sign,

pemeriksaan fisik hasilnya TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/m, S : 36°C

pembukaan 3cm, pemeriksaan fisik normal.

- Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan.

2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu tank nafas melalui hidung dan

keluarkan lewat mulut.

- Ibu mempraktekan

3. Mengajarkan pada ibu makan/minum disela-sela kontraksi.

- Ibu makan dan minum

4. Menganjurkan ibu miring kekiri / posisi nyaman.

- Ibu mengerti
 5. Menyiapkan partus set/heading set, persiapan baju ibu dan bayi, alat

resutisasi, obat yang diperlukan (oksitosin, vit K, HB O, lidokain, dll)

- Ibu mengerti dan bersedia

6. Memantau perkembangan Ibu (vital sign), H15, dll

- Pemantauan mulai dilakukan

7. Menganjurkan keluarga terus mendampingi Ibu, memberi support

mental, spiritual, dan menemani ibu.

- Suami mendampingi

Perkembangan kala II Tanggal / jam : 3-2-2014/04.10 WIB

A. SUBYEKTIF

Ibu mengatakan seperti ingin BAB

B. OBYEKTIF

Keadaan umun : baik kesadaran : kompos mentis

TD : 110/70 mmHg DJJ : 142 kali/menit

N : 86 kali/menit His : 3x10’ selama 20-30”

S : 36 °C R : 22 kali/menit

VT : u/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, pembukaam 4,

kepala turun H1, air ketuban jernih, pecah spontan STLD, tidak

ada penyusupan kepala, tidak ada bagian membumbung, ada doran

teknus perjolvulka.

C. ANALISA

Ny. “L” umur 31 tahun G3P2A0Ah2 umur kehamilan 39+5 minggu,

dengan inpartu kala II, persalinan

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik

TDD:110/70 mmHg, DJJ: 142 kali/menit

- Ibu mengerti

2. Memastikan kelengkapan alat dan kesterilannya seperti partus,

heacting, resusitasi set, dan obat yang diperlukan.

- Peralatan sudah siap

3. Anjurkan pada keduanya untuk terus mendampingi Ibu, membantu

ibu dalam memenuhi kebutuhan persalinan dan memposisikan

senyaman mungkin.

- Keluarga bersedia dan ibu sudah nyaman

4. Memakai APD lengkap dan menjaga privacy.

- Sudah dilakukan

5. Menyedot desitosin kedalam sput, menggunakan sarung tangan

DTT.

- Telah dilakukan

6. Membersihkan vulva dan perinam, menyeka dengan hati-hati dari

depan ke belakang dengan kassa steril yang dibasahi air DTT.

- Vulva perinceum sudah bersih

7. Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan sudah

lengkap atau belum, pada jam 08.00

- u/u tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, pembukaam 4,

kepala turun H1, air ketuban jernih, pecah spontan STLD, tidak
 ada penyusupan kepala, tidak ada bagian membumbung, ada doran

teknus perjolvulka.

8. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan klonin 0,5%

dengan mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klonin 0,5%

dan melepas secara terbalik.

- Telah dilakukan

9. Periksa DJJ setelah kontraksi atau saat relaksasi uterus untuk

memastikan DJJ dalam batas normal antara 120 -160 kali / menit.

- Telah dilakukan

10. Mengajarkan cara meneran yang benar pada ibu yaitu pada saat ada

his dan tidak bersuara seperti orang BAB dan saat kontraksi hilang

anjurkan ibu istirahat dan memperbolehkan makan atau minum jika

kontraksi kembali dating, kembali meneran.

- Ibu mengerti dan bersedia

11. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diatas perut

ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6

cm, meletakkan kain yang dilipat 1/3 pada bagian bawah bokong

ibu.

- Telah dilakukan

12. Melindungi kepala bayi agar tidak defleksi maksimal dengan satu

tangan didepan klitoris dan tangan kanan dilapisi kain bersih dan

kering untuk mengeringkan / mengusap muka bayi, membantu

lahirnya kepala dengan menganjurkan ibu bernafas cepat atau batuk

 – batuk, jika muka dan kepala sudah lahir bersihkan dengan 1/3

kain bersih dari dahi sampai dagu.

- Telah dibersihkan dan dilakukan bidan

13. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan menunggu kepala bayi

melakukan putara paksiluar.

- Kepala sudah putaran paksi, dan tidak ada lilitan tali pusat

14. Memegang secara biparietal dengan tangan kiri di bawah, tangan

kanan di parietal atas, menganjurkan ibu menekan lembut arahkan

kepala ke bawah dan disital mengikuti jalan lahir sampai bahu

depan lahir / muncul dibawah arcus pubis kemudian arahkan keatas

sampai bahu belakang lahir.

- Bahu depan dan belakang lahir.

15. Memindah tangan kanan kearah perineum dan menyangga kepala,

leher, bahu, siku, tangan kiri menelusuri lengan atas, siku sampai

punggung, bokong, tungkai dan kaki, kedua mata kaki,

memasukkan telunjuk ke tengah – tengah kedua mata kaki.

- Telah melakukan sangga susur

16. Melakukan penilaian sekilas ( menangis, bernafas, gerak bayi,

warna kulit )

- Bayi menangis kuat, bernafas, gerak aktif, warna kulit kemerahan

17. Melakukan pemotongan tali pusat 2 menit setelah bayi lahir 3 cm

dri umbilitus bayi, dorong isi tali pusat kearah ibu dan melakukan

penjepitan ke 2, 2cm dari klem pertama.

- Tali pusat telah dipotong

 18. Memastikan janin tungal, meminta persetujuan pasien akan disuntik

oksitosin agar kontraksi uterus baik pada 1/3 paha bagian atas luar

secara

- Telah dilakukan dan ibu bersedia disuntik

19. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari kepala, muka, sampai kaki

kecuali telapak tangan dan vernik casscosa, mengganti handuk yang

basah dengan yang kering. Memastikan kehangatan bayi, dan

melakukan IMD ibu dan bayi. Bayi berada diatas perut ibu.

- Telah dilakukan

Perkembangan Kala III Tanggal / jam: 3-2-2014 / 08.10 WIB

A. SUBYEKTIF

Ibu mengatakan perutnya mulas.

B. OBYEKTIF

Kondisi uterus baik, darah keluar tiba – tiba ± 150 – 200 cc, terdapat tanda

– tanda pelepasan plasenta. TFU setinggi pusat dan tali pusat memanjang.

C. ANALISA

Ny. “L” umur 31 tahun G3P2A0Ah2 dalam persalinan kala III

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa bayi sudah lahir dan

kondisinya sehat, baik, jenis kelamin perempuan.

- Ibu dan keluarga merasa bahagia

2. Memberitahu kepada ibu akan dibantu untuk mengeluarkan plasenta.

- Ibu bersedia

3. Memastikan janin tunggal.

 - Janin tunggal

4. Menyuntikan oksitosin secara IM pada 1/3 paha paha atas bagian luar.

- Telah dilakukan

5. Memindah klem pada tali pusat 5 – 10 cm dari vulva.

- Telah dilakukan

6. Meletakkan satu tangan di atas perut ibu ditepi atas simpisis untuk

mendeteksi uterus. Tangan yang lain menegangkan tali pusat, setelah

uterus berkontraksi lakukan dorongan dorsapranial dengan hati – hati

sampai plasenta lepas. Melakukan penegangan tali pusat dan arahkan

kebawah, keatas mengikuti poros jalan lahir sampai plasenta lahir.

Meminta ibu meneran, jika tali pusat plasenta bertambah panjang

pindah klem 5 – 10 cm dari vulva.

- Telah dilakukan.

7. Setelah plasenta Nampak di insitus vagina lahirkan plasenta dengan

kedua tangan pegang dan putar hingga selaput ketuban terpilin

kemudian dilahirkan dan ditempatkan pada tempat plasenta yang sudah

disiapkan.

- Plasenta sudah lahir dan diletakkan di kom.

8. Memassa se uterus hingga uterus berkontraksi dan teraba keras.

- Sudah dimassase, teraba keras

9. Mengecek kelengkapan plasenta pada kedua sisi plasenta, pastikan

selaput ketuban utuh dan lengkap, terdapat laserasi.

Perkembangan Kala III Tanggal / jam: 3-2-2014 / 08.50 WIB

A. SUBYEKTIF

Ibu mengatakan perutnya masih mulas.

B. OBYEKTIF

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Kontraksi uterus : keras

TFU : 2 jari diatas pusat

Pendarahan : normal

TD : 110/70 mmHg N : 80 kali/menit S : 36 °C R : 23 kali/menit

C. ANALISA

Ny. “L” umur 31 tahun G3P2A0Ah2 dalam persalinan kala IV

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan TD : 110/70 mmHg,

pendarahan normal, kondisi baik dan kontraksi bagus (teraba keras).

- Ibu mengerti

2. Membersihkan darah yang masih tersisa sehingga ibu merasa nyaman.

- Sudah dibersihkan, ibu merasa nyaman

3. Memakaikan pembalut dan celana dalam ibu, memposisikan nyaman.

- Pembalut dan celana dalam sudah terpasang, ibu nyaman

4. Memastikan kontraksi uterus baik dan mengajari ibu / keluarga memantau

kontraksi uterusnya.

- Kontraksi bagus, keluarga bersedia

5. Memberikan cukup waktu ibu dan bayi IMD 1 – 2 jam.

- Telah dilakukan IMD

6. Melakukan penimbangan (pengukuran bayi, memberikan tetes mata dan

vit K 0,01 ml secara IM pada paha dari setelah 1 jam bayi lahir.

- Telah diinfeksi vit K

7. Memberikan (imunisasi HB O uniject) setelah pemberian vit K pada paha

kana secara IM.

- Telah diimunisasi HB uniject

8. Meletakkan bayi dalam pangkuan ibu agar sewaktu – waktu dapat disusui.

- Bayi disamping ibu

9. Melakukan pemantauan kontraksi dan mencegah pendarahan pervaginaan.

a. Tiap 2 – 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.

b. Tiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

c. Tiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

- Telah dilakukan pemantauan hasil normal

10. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara melakukan massage uterus dan

menilai kondisi uterus yang baik yaitu teraba keras.

- Ibu mengerti dan bias melakukan (keluarga)

11. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandungan kemih setiap 15 menit selama

1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua serta

memantau tekanan darah.

- Telah dilakukan, hasil normal (dalam partograf)

12. Memeriksa kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi normal dan

berkondisi baik dengan suhu 36,1°C.

- Telah dilakukan
 13. Memberikan KIE tentang teknik dan posisi menyusui yang benar yaitu

outing dan areola harus masuk kedalam mulut bayi, kepala diletakkan di

lipatan siku, satu garis lurus dengan leher punggung, bokong dan kaki

bayi, perut bayi ditempelkan diperut ibu.

- Dapat melakukan dengan benar

14. Membereskan alat merendam dalam larutan klonin 0,5% dan membuang

bahan habis pakai, serta mendekontaminasi tempat bersalin.

- Telah dilakukan

15. Merapikan ibu, membersihkan ibu dengan air DTT pastikan ibu merasa

nyaman.

- Sudah bersih, ibu merasa nyaman

16. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klonin, celupkan sarung

tangan lepas secara terbalik, rendam selama 10 menit beserta alat – alat

partus yang lain, mencuci tangan, mengeringkan.

- Telah dilakukan

17. Mendokumentasikan, buku register, KIA

- Telah dilakukan

Kotagede, 30 – 1 – 2014

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Praktikan

(Azizati Salmas, S.SI) (Gianisa, W., Amd. Keb.) (Ida Nur Kumalasari)