A.

Assessment
Identitas Pribadi

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Usia :
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :
 Pekerjaan :
 Asal :

1. Antropometri :
o Tinggi Badan :
o Berat Badan :
o BBI : (TB-100) – 10% (TB-100)
o IMT :

Kajian :

2. Biokimia

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

3. Klinis

4. Diatery History
 Kebutuhan Kalori (Rumus Mifflin)

Rumus Mifflin St. Jeor untuk perempuan :

1. BMR = 10 (BBI) + 6,25 (TB) – 5 (U) – 161

2. Kebutuhan Energi

Kebutuhan Energi Total = BMR x PAL x Faktor Stress

KEBUTUHAN ZAT GIZI (Buku Diet Penyakit Infeksi, BPPSDMK)

 Kebutuhan Energi =
 Kebutuhan Protein =
 Kebutuhan Lemak =
 Kebutuhan KH =

Persen Pemenuhan Kebutuhan

Persen Pencapaian Asupan berdasarkan Kebutuhan

Penilaian :

a) Kuantitatif :
b) Kualitatif :

Obat yang diberikan :

2. Diagnosa

 INTAKE
 PERILAKU
  KLINIS

3. Intervensi

 Tujuan Intervensi
 Strategi Intervensi Gizi
- Pemberian Diet
- Pola Menu
- Contoh Menu Sehari

4. Monitoring

5. Evaluasi