PROPOSAL PENELITIAN

Nama : Jerry Tjoanatan

NPM : 130921180503

Penggunaan immature platelet fraction pada

pasien keganasan hemotologi pediatrik dengan trombositopenia:
Prediksi transfusi trombosit profilaksis dan risiko perdarahan

Jerry Tjoanatan1, Leni Lismayanti2

1
PPDS Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran;
2
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
tjoa.jerry@gmail.com

I. PENDAHULUAN

Pasien dengan keganasan darah sering mengalami trombositopenia, hal ini mungkin
merupakan ciri khas dari penyakit itu sendiri atau akibat dari kemoterapi. Perdarahan spontan
yang terlihat dapat terjadi pada beberapa pasien keganasan darah dengan trombositopenia tetapi
tidak pada yang lain; alasan untuk hal ini belum diketahui dengan jelas. Risiko perdarahan secara
potensial tergantung tidak hanya pada jumlah trombosit tapi juga pada fungsi trombosit dan
pergantian trombosit. Saat ini tersedia beberapa tes untuk evaluasi karakteristik fungsional
trombosit, tetapi masih kekurangan validasi untuk stratifikasi risiko perdarahan pada pasien
keganasan darah dengan trombositopenia. Tes itu diantaranya persentase trombosit yang ter-
retikulasi dan masih memiliki RNA yang dapat dijumpai dalam darah tepi, yang dapat ditentukan
dengan peralatan hematologi otomatis dan dilaporkan sebagai fraksi trombosit imatur / Immature
platelet fraction (IPV). Trombosit dengan ukuran belum matang tampak lebih aktif daripada
trombosit yang lebih matang ketika diuji secara in vitro, 1-7.
Fraksi trombosit imatur / Immature platelet fraction (IPV) mewakili persentase trombosit
yang bersirkulasi yang masih memiliki RNA. Parameter ini yang mengukur trombosit muda,
yang ter-retikulasi, dalam darah tepi. Immature platelet fraction adalah biomarker otomatis yang
cepat dan tidak mahal untuk mengetahui etiologi trombositopenia. Menurut penelitian terbaru
pada populasi Denmark, interval referensi untuk IPF sebagaimana ditentukan oleh penganalisis
hematologi adalah 1,3–9%. Fraksi trombosit imatur / Immature platelet fraction (IPV)
umumnya rendah pada gangguan trombositopenik dengan supresi atau aktivitas sumsum tulang
yang rendah. 8
Penilaian frekuensi dan jenis gejala perdarahan sebelumnya dapat membantu dalam
menentukan risiko perdarahan. Terdapat kuantifikasi gejala perdarahan dengan kuesioner
perdarahan standar yang telah diusulkan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan memprediksi
risiko perdarahan pada pasien dengan penyakit von Willebrand. Trombositopenia sama seperti
penyakit von Willebrand adalah defek pada hemostasis primer dan dengan gejala perdarahan
yang identik. 9-11
Saat ini belum ada penggunaan kuesioner perdarahan standar untuk memprediksi perdarahan
pada pasien trombositopenia. Cakupan lengkap dari masalah tersebut memerlukan studi baik
untuk sebagai prediktor untuk perdarahan dan transfusi trombosit profilaksis pasien keganasan
darah.
Pada penelitian ini yang menjadi dasar pemikiran/ hipotesis adalah bahwa pasien keganasan
darah dengan trombosit kecil, trombosit matang lebih mudah mengalami perdarahan dan
memiliki kapasitas hemostatik yang lebih rendah.

II. TUJUAN PENELITIAN

Tujuan utama penelitian ini adalah untuk menyelidiki apakah IPV dapat memprediksi
perdarahan spontan dalam 30 hari pada pasien keganasan darah yang dirawat dengan
trombositopenia. Tujuan sekunder adalah untuk menyelidiki apakah parameter trombosit
memprediksi penggunaan transfusi trombosit profilaksis.

III. METODE PENELITIAN

A. Desain Studi dan subyek penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin. Penelitian
ini adalah penelitian dengan desain studi kohort observasional prospektif, dengan subjek
penelitian adalah pasien anak dengan keganasan darah disertai trombositopenia yang dirawat di
RSUP Dr. Hasan Sadikin dari bulan September sampai dengan Desember 2020. Kriteria inklusi
subjek penelitian adalah pasien berusia < 18 tahun, menderita keganasan darah, dirawat di rumah
sakit, dirawat di RSUP Dr. Hasan Sadikin dan jumlah trombosit teerakhir dalam 24 jam sebelum
masuk rumah sakit di bawah 80 × 109 / L. Pasien dengan pseudo-trombositopenia menurut
kriteria laboratorium tidak dimasukkan. Pasien diekslusikan jika mereka menerima transfusi
trombosit dalam 14 hari sebelumnya, mengalami pembedahan atau trauma dalam 7 hari
sebelumnya atau tidak dapat memberikan informed consent. Pasien tidak diikutsertakan jika
mereka mengalami perdarahan aktif.

Pada saat inklusi, pasien menjalani wawancara terstruktur tentang gejala perdarahan
sebelumnya menggunakan Penanda Molekuler dan Klinis Terkondensasi untuk Diagnosis dan
Manajemen penyakit von Willebrand Tipe 1 (Condensed MCMDM-1VWD) kuesioner
perdarahan yang diberikan. Untuk setiap pasien skor sumatif dari gejala perdarahan sebelumnya
dihitung sebagai jumlah dari setiap tingkatan gejala yang spesifik.
 Perdarahan yang terjadi dalam waktu 30 hari terakhir sebelum masuk sebagai subjek
penelitian didata sebagai variabel dikotomis (ada atau tidak ada) berdasarkan informasi dari
catatan medis, protokol transfusi dan sistem informasi laboratorium.

B. Variabel
Variabel klinis diujikan adalah usia, jenis kelamin dan komorbiditas (penyakit hati,
insufisiensi ginjal kronis, dan jenis keganasan). Parameter berikut dicatat jika ada selama masa
tindak lanjut: pengobatan medis (inhibitor trombosit, heparin, warfarin, inhibitor reuptake
serotonin selektif (SSRI), obat antiinflamasi non steroid (NSAID), glukokortikoid sistemik,
kemoterapi dan antibiotik), infeksi. Variabel klinis dipilih secara apriori berdasarkan penelitian
sebelumnya mengenai faktor risiko perdarahan.

C. Cara pengambilan bahan pemeriksaan

Sampel darah diambil pada saat masuk rumah sakit. Darah diambil ke dalam tabung
vacutainer BD (Becton Dickinson, New Jersey, USA). Sampel darah diambil dengan jarum
ukuran 21G dengan venapungsi vena perifer. Darah disimpan pada suhu kamar dan semua
analisis terkait trombosit dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan.

D. Prosedur Pemeriksaan
Parameter hematologi diukur pada darah utuh antikoagulan ethylene diaminine tetraacetic
acid (EDTA) pada Sysmex XN-1000 (Sysmex, Kobe, Jepang). Fibrinogen (metode Clauss),
waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) dan rasio normalisasi internasional (INR)
dievaluasi pada plasma antikoagulasi sitrat pada Sysmex CS-2500 (Sysmex, Kobe, Jepang),
Kreatinin, ureum, albumin, bilirubin dan alanin aminotransferase ditentukan pada serum non
antikoagulan pada Dimension EXL 200 (Siemens, Erlangen, Jerman)

IV. ANALISIS STATISTIK

Variabel kategori akan disajikan dalam bentuk angka dan persentase. Uji distribusi data
dievaluasi dengan uji Shapiro-Wilk dan inspeksi histogram. Variabel kontinu disajikan sebagai
mean dan deviasi standar (SD) untuk data terdistribusi normal atau median dan rentang
interkuartil (IQR) untuk data yang tidak terdistribusi normal.
Perbandingan antar kelompok (pasien perdarahan versus pasien non-perdarahan) variabel
kontinu dibuat dengan uji-t untuk data terdistribusi normal dan uji Wilcoxon Rank-sum untuk
data terdistribusi tidak normal. Chi-square dan uji Fisher digunakan untuk perbandingan antar-
kelompok dari variabel kategori. Uji korelasi dilakukan dengan uji korelasi Spearman.
Regresi logistik diterapkan untuk mengidentifikasi prediktor perdarahan dan transfusi
trombosit profilaksis. Variabel dengan p-value <0,05 dalam analisis univariat diuji dalam analisis
multivariat. Nilai p dua sisi <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Kurva karakteristik
pengoperasian penerima (ROC) dibuat dan hasilnya dilaporkan sebagai AUC. Jumlah trombosit
disertakan di semua model.
V. DUMMY TABLE

Tabel 5.1 Karakteristik Klinis Pasien

Jumlah Pasien (n) Bleeding (n) No Bleeding (n) P-values

Jenis kelamin
laki-laki, n (%)
perempuan, n (%)
Usia median, tahun (IQR)
Kanker hematologis, n (%)
Penyakit penyerta
Penyakit hati, n (%)
Insufisiensi ginjal , n (%)
Dalam 30 hari follow-up:
Transfusi trombosit profilaksis, n (%)
Infeksi, n (%)
Rawat inap di rumah sakit, hari (IQR)
Perawatan medis
Obat penghambat trombosit,
heparin, warfarin, n (%)
SSRI, n (%)
NSAID, n (%)
Kemoterapi, n (%)
Glukokortikoid sistemik, n (%)
IQR, interquartile range; NSAID, non-steroid anti-inflammatory drug; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors
Tabel 5.2 Gejala perdarahan selama 30 hari follow-up
Pasien dengan gejala perdarahan OR (95%) untuk setiap
sebelumnya, n (%) perdarahan selama 30 hari
follow-up
Pendarahan apa pun dalam satu bulan
sebelumnya (ya)
Skor perdarahan sumatif (Median (IQR):
Gejala perdarahan spesifik
Epistaksis
Hematuria
 Tidak ada hematuria
 Terkait kateter, tidak membutuhkan
perawatan lain
 Spontan dan / atau membutuhkan
pengobatan
Gastrointestinal
 Tidak ada perdarahan gastrointestinal
sebelumnya
 Terkait dengan lambung, hipertensi
portal, angiodisplasia dan yang lain
yang tidak perlukan terapi hemostatik
 Perdarahan spontan lainnya atau
perdarahan apapun, yang memerlukan
intervensi bedah atau terapi medis
Memar
Sistem syaraf pusat
Luka
Pasca operasi
Otot

Tabel 5.3 Karakteristik laboratorium pasien

Parameter Lab Nilai Rujukan Bleeding (n) No Bleeding (n) P-values
Platelet count
Immature platelet fraction, %
Fibrinogen, μmol/L
INR
APTT, seconds
Haemoglobin, mmol/L
White blood cell count, 109/L
Creatinine, μmol/L
Urea nitrogen, mmol/L
Albumin, g/L
Bilirubin, μmol/L
Alanine aminotransferase, U/L
aPTT, activated partial thromboplastin time; INR, international normalized ratio
Tabel 5.4 Prediktor perdarahan dalam follow-up 30 hari

Crude OR untuk bleeding (95% Adjusted OR untuk bleeding (95% CI)

CI)
Immature platelet fraction, %
Infection
Platelet inhibitors, heparin /
warfarin
Previous gastrointestinal bleeding
Previous haematuria
Haemoglobin, per 1 mmol/L
Creatinine, per 1 μmol/L
Urea nitrogen, per mmol/L
IPF %, immature platelet fraction; OR, odds ratio; CI, confidence interval

Tabel 5.5 Prediktor kebutuhan transfusi trombosit profilaksis dalam follow-up 30 hari
OR tranfusi thrombosit profilaksis Adjusted OR tranfusi thrombosit
(95% CI) profilaksis (95% CI)
Immature platelet fraction, %
Platelet count x109/L
Fibrinogen, μmol/L
Albumin, g/L
VI. DASAR PUSTAKA

1. Avvisati G, Tirindelli MC, Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in

cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol2003;48(Suppl.):S13–S16.
2. Friedmann AM, Sengul H, Lehmann H, Schwartz C, Goodman S. Do basic laboratory
tests or clinical observations predict bleeding in thrombocytopenic oncology patients? A
reevaluation of prophylactic platelet transfusions. Transfus Med Rev 2002;16(1):34–45.
3. Stanworth SJ, Dyer C, Casbard A, Murphy MF. Feasibility and usefulness of self-
assessment of bleeding in patients with haematological malignancies, and the association
between platelet count and bleeding. Vox Sang 2006;91(1):63–69.
4. Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF, McCullough J, Triulzi DJ,Strauss RG,
Gernsheimer TB, et al. Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of
hemorrhage. N Engl J Med 2010;362(7):600–613.
5. Vinholt PJ, Hvas AM, Nybo M. An overview of platelet indices and methods for
evaluating platelet function in thrombocytopenic patients. Eur J Haematol
2014;92(5):367–376.
6. Briggs C. Quality counts: New parameters in blood cell counting. Int J Lab Hematol
2009;31(3):277–297.
7. Mangalpally KK, Siqueiros-Garcia A, Vaduganathan M, Dong JF, Kleiman NS,
Guthikonda S. Platelet activation patterns in platelet size sub-populations: Differential
responses to aspirin in vitro. JThromb Thrombolysis 2010;30(3):251–262.
8. Schmoeller D, Picarelli MM, Paz Munhoz T, Poli de Figueiredo CE and Staub HL (2017)
Mean Platelet Volume and Immature Platelet Fraction in Autoimmune Disorders. Front.
Med. 4:146
9. Quiroga T, Mezzano D. Is my patient a bleeder? A diagnostic framework for mild
bleeding disorders. Hematology Am SocHematol Educ Program 2012;2012:466–474.
10. Tosetto A, Rodeghiero F, Castaman G, Goodeve A, Federici AB ,Batlle J, et al. A
quantitative analysis of bleeding symptoms in type 1 von Willebrand disease: Results
from a multicenter European study (MCMDM-1 VWD). J Thromb Haemost
2006;4(4):766–773.
11. Federici AB, Bucciarelli P, Castaman G, Mazzucconi MG, Morfini M, Rocino A, et al.
The bleeding score predicts clinical outcomes and replacement therapy in adults with von
Willebrand disease. Blood 2014;123(26):4037–4044.
Kerangka Pemikiran

Keganasan Hematologi

Penekanan sumsum tulang

Trombopoesis ↓

Produksi trombosit ↓

Jumlah trombosit ↓

Trombosit immatur ↓

IPF rendah
 Fungsi Hemostatik ↓

resiko perdarahan transfusi trombosit profilaksis

Alur Penelitian

Pasien dengan keganasan Hematologi

Pemilihan subjek menurut kriteria inklusi

Ekslusi berdasarkan kriteria ekslusi

Pengisian kuesioner MCMDM-1 VWD

Pengambilan bahan sampel pemeriksaan

Pemeriksaan kadar IPF,CBC jumlah trombosit, agregasi trombosit, ureum, kreatinin, ALT,
albumin, bilirubin, PT/INR dan aPTT, fibrinogen

Analisis data penelitian

Penyusunan laporan

Penyajian laporan