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a la aparición de HTA por presentar una (VC) y vasodilatación (VD) arterial (endotelina y en
disminución en la superficie de filtración el oxido nítrico). Muchos de estos factores están
renal y un incremento en la renina
plasmática. interrelacionados en circuitos de autoregulación
¦%¦! El estudio de Framingham demostrar que consiguiendo mantener la PA en unos límites
el aumento del colesterol LDL conduce a estrechos.
enfermedad coronaria e HTA.
¦" La diabetes aumenta de dos a tres veces La regulación a corto plazo está dada por el
! el riesgo de HTA, además conlleva a
dislipidemia y daño vascular. sistema nervioso simpático, el cual juega un papel
( Guía de atenciónde la hipertensión arterial. Programa de Apoyo importante en el control circulatorio por
a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social. 2007 mecanismos reflejo o actuando sobre el tono
vascular. Como reflejo, responde a baroreceptores
aórticos y carotídeos con la liberación de
La causa de la elevación de la presión arterial se noradrenalina en las terminaciones nerviosas
desconoce en la mayoría de los casos, y la produciendo vasocontricion y aumento de la FC. Si
prevalencia de la HTA de etiología conocida (HTA disminuye el retorno venoso (y en consecuencia el
secundaria) varía de unos centros a otros, aunque GC, en la maniobra de Valsalva) o baja la PA
puede cifrarse en el 1-15% de todos los (cambio postural), se activa el reflejo simpático
hipertensos y alrededor del 6% entre los varones produciendo aumento de FC y vasocontricion
de mediana edad. La HTA de causa desconocida recuperando la PA. Si el estímulo disminuye, cesa
recibe el nombre de «primaria», «esencial» o la activación simpática volviendo a la situación
«idiopática», y a ella corresponde la gran mayoría basal. En situaciones normales, el reflejo neural
de los pacientes hipertensos. Dentro de la llamada sirve para aumentar la PA cuando baja y reducirla
HTA secundaria, existen causas conocidas como el cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero
uso de fármacos como antiinflamatorios no hay evidencia de que los baroreceptores no
esteroideos (AINE), estrógenos, corticoides, responden adecuadamente en algunos casos de
simpático miméticos, algunos antigripales que HTA.
contengan efedrina, pseudo efedrina, cocaína,
anfetamina. Enfermedad renal con compromiso de La regulación a largo plazo está relacionada con la
parénquima renal, hipertensión renovascular, regulación de sodio y líquido extracelular. El líquido
hiperaldosteronismo primario y síndrome de extracelular está compartimentado en líquido
cushing, Feocromicitoma, coartacion de la aorta, intersticial y volumen plasmático. El lado venoso de
Enfermedades tiroideas y paratiroideas. la circulación contiene la mayor parte del volumen
sanguíneo y la capacidad de los reservorios
venosos determinan el GC. El balance de sodio
Es probable que muchos factores interrelacionados está determinado tanto por la ingesta como por la
contribuyan al aumento de la presión arterial en los capacidad de excreción renal. Con balance de
pacientes hipertensos, ya que la presión arterial sodio negativo, el volumen plasmático y el líquido
depende de el gasto cardiaco (GC) y las extracelular caen y a la inversa. El riñón juega un
resistencias vasculares periféricas (RP) y responde papel importante en la regulación de la PA y del
básicamente a la ecuación: PA= GCxRP. Además balance hidroelectrolítico. Reacciona a los cambios
del GC y RP, otros dos factores directos son la de PA con aumento de la resistencias vasculares
impedancia (resistencia vascular al flujo) y el renales, excreción de sodio (fenómeno presión-
volumen arterial diastólico. El GC depende del natriuresis) y liberación de renina (sistema renina-
volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca (FC). angiotensina-aldosterona).
A su vez, el volumen sistólico varía según la
contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su
El SRAA participa en la regulación del balance
parte, las RP están reguladas tanto por factores
hidroelectrolítico, volumen plasmático y RP y se
nerviosos humorales como locales; y sus roles
encuentra en la patogénesis de la HTA, sin
relativos pueden diferir entre distintos individuos.
embargo no parece tener un papel importante en el
Sobre estos determinantes directos intervienen los control de PA en condiciones normales.
denominados indirectos como: actividad nerviosa
central y periférica autonómica, la reserva corporal La renina, sintetizada como proenzima en el
de sodio y líquido extracelular, el sistema renina- aparato yuxtaglomerular del riñón, interacciona en
angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas la circulación periférica con el angiotensinógeno,
locales como las prostaglandinas, kininas, factor producido en el hígado, para formar la angiotensina
natriurético atrial (ANP) y otros péptidos. Ahora se I. Esta es transformada en Angiotensina II por la
sabe que el endotelio tiene una importante acción de la enzima conversora de Angiotensina I
participación en la regulación de vasoconstricción (ECA) producida por el endotelio,
c
'
fundamentalmente en el lecho pulmonar. La todo en individuos jóvenes, y con frecuencia
angiotensina II inhibe la renina. Los receptores de aparece al despertar por la mañana (a veces, la
angotensina II tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) cefalea despierta al paciente) y desaparece, a
modularían el efecto neto del sistema renina- menudo espontáneamente, al cabo de unas horas.
angiotensina. En ocasiones, los mareos son frecuentes en
hipertensos no tratados, aunque también pueden
!!¦¦ aparecer como resultado de las reducciones de la
& )% presión arterial consecutivas al tratamiento. La
* visión borrosa puede estar causada por una
retinopatía hipertensiva grave. Otras
manifestaciones pueden ser nicturia, incluso con
poca o nula afección de la función renal. Otras
manifestaciones son debidas a complicaciones
directas de la HTA, como disnea, ortopnea, edema
agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca
congestiva.
c
'
característicos del síndrome de neoplasia l Evaluación de sospecha hipertensión
endocrina múltiple tipo IIb asociado también al resistencia a la droga
feocromocitoma. l Determinar la eficacia del tratamiento en 24
horas
+
l Diagnóstico y tratamiento de hipertensión en
La medida del peso y la talla y el cálculo del IMC embarazo
son importantes de cara a adoptar actitudes de l Fines de investigación
reducción del sobrepeso en los pacientes que lo l Determinación del efecto valle pico de la
requieran. Recientemente se ha dado una mayor medicación
importancia a la obesidad abdominal, como factor
independiente de riesgo cardiovascular y )¦!¦¦$" !
componente del síndrome metabólico. Existen dos %¦%!%'!%
formas para determinar la presencia de obesidad
abdominal. La más empleada y sencilla es la
determinación del perímetro de la cintura, medido a
nivel del ombligo. Los valores de normalidad se
sitúan por debajo de 89 cm en los varones y de 79
cm en las mujeres. Otra forma de determinar la
existencia de una posible obesidad abdominal es el Fuente: Medida de la presión arterial. CAPÍTULO IV. GUÍA ESPAÑOLA DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2:16-26.
índice cintura/cadera mediante el cociente de los
perímetros abdominales medidos a nivel del ,
-
ombligo (cintura) y de las crestas ilíacas (cadera). Uno de los primeros signos físicos que pueden
Los valores de normalidad son un índice inferior a observarse es el aumento en la intensidad del
0,9 en los varones y a 0,8 en las mujeres. latido de la punta. Este signo es especialmente
aparente en hipertensos jóvenes con una
Para realizar adecuadamente la medición de la circulación hiperdinámica y aumento del gasto
tensión arterial se debe tener en cuenta lo cardíaco. Si el latido está desplazado hacia la
siguiente; en este procedimiento influye izquierda o es prolongado puede reflejar una
condiciones del paciente como del equipo, se debe hipertrofia subyacente del ventrículo izquierdo. En
contar con lo siguiente: un esfigmómetro calibrado, la HTA grave puede auscultarse un segundo ruido
ubicado al nivel del corazón, la anchura del aórtico acentuado acompañado de un soplo de
manguito inflable debe equivaler a 40% de la regurgitación aórtica. Asimismo, la contracción de
circunferencia del brazo, debe cubrir el 80% de esa un ventrículo hipertrófico puede dar lugar a un
zona como mínimo, descanso de 5 minutos soplo eyectivo audible en el foco aórtico.
sentado con espaldar, brazo apoyado, en lugar Finalmente, en individuos jóvenes la existencia de
tranquilo, temperatura ambiental cómoda, no haber un soplo en la zona mesocárdica irradiado a la
consumido 30 minutos antes cafeína o haber región interescapular debe hacer sospechar la
fumado, la velocidad con que se desinfla de ser de existencia de una coartación de aorta.
2mmHg/seg, se debe tomar el primer y quinto ruido
regular de korotkoff; se toma el promedio de o mas ,
+(
lecturas durante dos o más de las visitas a los Los pacientes hipertensos son especialmente
servicios ambulatorios. Hay que tener en cuenta sensibles a presentar problemas oclusivos
que para las mediciones en casa el valor limite vasculares tanto centrales como periféricos. Por
cambia de 135/85 mmHg en la noche y dicho motivo la auscultación de los territorios
120/75mmHg día. vasculares carotídeos, aórticos, renales y
femorales es de suma importancia. En casos
Es conocido que la tensión arterial tiene un ritmo seleccionados, la medida mediante ecodoppler de
circadiano, el cual ha sido posible estudiar gracias la PA en el tobillo y el cálculo del índice
al monitoreo ambulatorio de la tensión arterial tobillo/brazo puede ayudar al diagnóstico de una
(MAPA) en las 24 horas del día, sin embargo no se arteriopatía periférica. Valores inferiores a 0,9 se
recomiendo su uso rutinario, lo que está indicado consideran como propios de isquemia arterial y
para situaciones específicas tales como: tienen una excelente correlación con patología
l Variabilidad inusual de la presión arterial vascular a otros niveles. La presencia de soplos a
l Posible hipertensión de consultorio o bata nivel lumbar o en epigastrio es altamente sugestiva
blanca de estenosis de las arterias renales, que pueden
l Hipertensión episódica o nocturna constituir la causa de la HTA, mientras que la
l Síntomas de hipotensión asociados con presencia de soplos en los otros territorios
medicamentos o disfunción autonómica
l Síndrome de síncopa del cuerpo carotídeo
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'
vasculares indican la existencia de lesiones Los signos de Fuerte Asociación
estenosantes a nivel de las arterias en cuestión. retinopatía con muerte
!
moderada y más
edema del disco
,
.
óptico
Debe procederse a la palpación y auscultación Fuente: Tien Y. Wong, Paul Mitchell, review article Hypertensive
cuidadosa de la aorta abdominal y de los flancos. Retinopathy. n engl j med 351;22 www.nejm.org november 25,
2004.
En ocasiones puede detectarse una masa pulsátil
abdominal como consecuencia de un aneurisma +
(
.
aórtico. La auscultación de soplos en flancos es Los datos obtenidos en el interrogatorio y en el
altamente sugestiva de una estenosis de la arteria examen físico pueden ser suficientes para realizar
renal, mientras que la existencia de masas el diagnóstico definitivo, sin embargo, algunos
palpables a dicho nivel puede indicar la existencia exámenes de laboratorio solicitados en la consulta
de riñones poliquísticos, hidronefrosis, tumores médica inicial pueden aportar información adicional
renales o más difícilmente, un feocromocitoma de acerca del impacto de la hipertensión arterial en la
gran tamaño. LOB, definir, además, factores de riesgo
cardiovascular asociados, aclarar si existe una
,
(
causa de HTA secundaria.
Debe realizarse un examen neurológico completo
con vistas a detectar trastornos focales motores o 12!%)"2
sensitivos, aunque en estos casos es habitual ..
encontrar datos positivos en la anamnesis del $ ' Anemia y policitemia
$
.
paciente.
%
Glucosuria, proteinuria,
hematuria, cilindruria,
,
/ leucituria, densidad urinaria
Ha sido recomendado durante muchos años como
.
Diabetes mellitus, glicemia
una exploración rutinaria y esencial en la alterada en ayunas,
feocromocitoma
evaluación del paciente hipertenso. Las Falla renal
alteraciones funduscópicas en la HTA se clasifican % Hiperaldosteronismo primario
en 4 grados según los criterios de Keith-Wagener. o secundario, respuesta
No obstante, la mayoría de los pacientes adversa a medicamentos.
3 Hipertrofia ventricular
hipertensos presentan grados 1 y 2 (cambios
izquierda (HVI), arritmias.
arteriolares), aunque sin evidencia de que dichos ,4
cambios tengan una importancia pronostica. Por el
Es mas sensible y especifico
contrario, la presencia de alteraciones de grado 3 que el EKG para detectar HVI
(hemorragias o exudados) y grado 4 (edema de y alteración de la relación
diastolita.
papila) son marcadores de HTA grave complicada.
.(( Es esencial en HTA con
diabetes.
¦% Fuente: Guía de atenciónde la hipertensión arterial. Programa de Apoyo
a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social. 2007
$'%)"¦¦
¦ ¦¦%"*
0
Signo no
nada
Hay dos clasificaciones existentes para el abordaje
detectables adecuado del paciente hipertenso una que es
Estrechamieneto Modesta asociación
arterilar focal o con ataque
basado en la cifras tensionales y en el daño de
generalizado, cerebrovasculares órgano diana.
cruces clinico. Ataque
arteriovenosos, cerebrovasculares ¦$%5!
+ ¦#%!!#¦¦6 ¦
opacidad, (" hilo de subclinico.
cobre ") de la pared Enfermedad %)7¦7) '
arteriolar, o una cardiaca coronaria y !¦$*
combinación de muerte
estos signos.
Hemorragia Fuerte asociación ¦
(mancha, punto, o con ataque $ $
en forma de llama), cerebrovasculares
microaneurisma, clinico. Ataque
! < 120 Y < 80
!
punto de algodón, cerebrovasculares %$% 120 ± 139 ó 80 ± 89
exudados, o una subclinico. Decline $%
combinación de cognitivo. Y muerte ¦8 140-149 ó 90 ± 99
estos signos por causa $%
cardiovacular. ¦9 > 160 ó > 100
c
'
FUENTE: Molina Rafael. Traducción del JNC-7 Informe.2005. inmediata de la presión arterial (no necesariamente
Disponible en: www.nhlbi.nih.gov. hasta valores normales) para evitar o limitar el
compromiso de órgano blanco. En términos
¦$%5
¦¦ %¦$%:$;' generales la evaluación y el manejo de este grupo
¦¦ %¦¦<:;¦ de pacientes depende más de la condición clínica
%)7¦7) 7¦ particular que del nivel absoluto de presión arterial.
'!¦$*
< ¦:!!$;
¦
(
+
@
:!!$;
%! < 120 80
0(
.
(
! 120-129 80-84
!= 130-139 85-89
$% 140-159 90-99 ? +: en este grupo de
¦8 pacientes predomina un estrés vascular intenso
$% 160-179 100-109 con daño estructural y consecuencias inmediatas
¦9 en el sistema nervioso central, en la circulación
$% 180 110 coronaria, renal y periférica. Tales consecuencias
¦> tienen como manifestación clínica el compromiso
$% 140 < 90 de órgano blanco, generalmente con cifras de
presión arterial diastólicas (PAD) por encima de
¦
120 mmHg. El objetivo terapéutico es controlar las
FUENTE: Eduardo Mayoral Sánchez. Traduccion de la guía del
grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la cifras de presión arterial de manera inmediata.
sociedad europea de hipertensión (seh) y la sociedad europea Usualmente es necesario utilizar drogas
de cardiología Journal of Hypertension 2007. Disponible en la intravenosas y monitorizar a los pacientes de
Web de la SEC (www.escardio.org).
manera continua.
Deben incluirse en el estudio de todo paciente ? + este grupo de pacientes
hipertenso para descartar complicaciones y se caracteriza por presiones arteriales muy por
etiología secundaria los estudios complementarios encima del valor normal pero con adaptaciones
básicos (hemograma, creatinina, BUN, análisis de estructurales y cardiopatía severa, lo que se
orina, iones en sangre, glucosa, lípidos, ECG y Rx traduce en un endurecimiento arterial generalizado
de tórax) Otras pruebas se realizan dirigidas por que no cursa con daño de órgano blanco agudo
sospecha clínica de causa secundaria o para clínicamente detectable. En este grupo de
valorar el daño orgánico. pacientes el objetivo es controlar las cifras de
presión arterial en términos de horas, usualmente
con medicamentos orales y sin monitoreo continuo.
"%¦ ¦% +
(
$%#!
La historia y el examen físico determinan la
¦ naturaleza, severidad y tratamiento.
.
Hipertrofia ventricular izquierda, angina La historia debe incluir detalles de la duración y la
- de pecho o infarto miocárdico, por severidad de la hipertensión previa así como de la
enfermedad coronaria, insuficiencia presencia de LOB previo o actual; debe incluirse el
cardíaca.
Retinopatía hipertensiva, sistema tratamiento antihipertensivo, el grado de control de
(
nervioso central (infarto cerebral, la presión, el uso de otras medicaciones o
hemorragia cerebral, disfunción del sustancias que pudieran alterar la respuesta a la
SNC), encefalopatía hipertensiva. terapia. La presión arterial debe medirse con el
Arteriosclerosis arterial aferente y
eferente, lesión glomerular.
paciente en decúbito y sentado, para verificar el
+(
Enfermedad vascular de miembros estado de volemia. También debe medirse la
0 inferiores. presión arterial en ambos brazos para considerar la
.
Enfermedad hipertensiva por disfunción presencia de una disección de aorta. El examen
endotelial.
del fondo de ojo es especialmente útil para
.
Disfunción eréctil.
( ,(
distinguir una crisis de una emergencia
hipertensiva (en la emergencia usualmente se
? + observan nuevas hemorragias, exudados, o
Las crisis hipertensivas comprenden una gran papiledema). Es práctico considerar las diferentes
variedad de situaciones en las cuales se presenta manifestaciones de las crisis hipertensivas en
una elevación significativa de las cifras de tensión términos de la LOB.
arterial de tal modo que se requiere una reducción
.
c
'
Encefalopatía hipertensiva: Se define como un cuenta que pueden empeorar la función renal o
síndrome orgánico cerebral agudo que ocurre causar hipercalemia en los pacientes que tienen
como resultado de una falla en la autorregulación disfunción renal previa (creatinina > 1,5 mg/dL).
(límite superior) del flujo sanguíneo cerebral. Debe considerarse también la estenosis bilateral
Clínicamente se caracteriza como letargia de inicio de la arteria renal, caso en el cual debe utilizarse
agudo o subagudo, confusión, cefaleas, un BCG como verapamilo IV.
anormalidades visuales (incluyendo ceguera) y
convulsiones, puede ocurrir con o sin proteinuria o (
retinopatía hipertensiva. Si no se trata de manera
oportuna y adecuada puede progresar a (
la suspensión abrupta
hemorragia cerebral, coma y muerte. El descenso de ciertas medicaciones antihipertensivas como la
de la presión arterial mejora de manera dramática clonidina pueden causar hipertensión de rebote; en
al paciente, aunque no se debe bajar hasta niveles este caso, el tratamiento puede hacerse
considerados como normales. Los agentes de restableciendo la terapia previa o utilizando un alfa
elección son el nitroprusiato intravenoso (IV) y el bloqueador.
labetalol IV. Se deben evitar los antihipertensivos
que aumentan el flujo cerebral (como la
: en esta condición la HTA se
nitroglicerina). causa por un mecanismo mediado por
norepinefrina y, desde el punto de vista
fisiopatológico, se comporta de manera similar al
En la disección de aorta el tratamiento básico feocromocitoma. El manejo se basa en BB (como
común está orientado a prevenir la propagación, el labetalol IV) combinados con los alfa
hemorragia y ruptura del aneurisma. El objetivo es bloqueadores (fentolamina).
llevar inmediatamente la presión hasta el nivel más
bajo que tolere el paciente. (
La primera elección son los BB intravenosos Al evaluar un paciente con crisis hipertensiva es
aunque con frecuencia es necesario combinarlos importante considerar las causas
con el nitroprusiato. Debe evitarse el uso aislado desencadenantes, que junto con el tipo de
del nitroprusiato ya que puede aumentar la onda de compromiso de órgano blanco (mecanismo
pulso aórtica con el consecuente aumento del fisiopatológico), orientan la terapia. Deben tenerse
riesgo de ruptura. en cuenta los siguientes factores, cada uno de los
cuales tiene un peso mayor o menor como causa
- del problema y deben abordarse de manera
La hipertensión puede ser causa o consecuencia integral.
del edema pulmonar agudo, reflejando disfunción [ No adherencia a la terapia: costo elevado de la
ventricular sistólica o diastólica en el contexto de medicación, falta de claridad en la posología,
una sobreactivacion del eje renina angiotensina falta de compromiso, intolerancia a los efectos
aldosterona (ERAA) y otros ejes neurohumorales. secundarios o dosis insuficiente
En este caso, las estrategias de tratamiento [ Causas relacionadas con los fármacos: dosis
incluyen diuresis, de preferencia con baja, combinación inadecuada o interacciones
espironolactona, combinadas con BB, I-ECA y medicamentosas AINES, anticonceptivos orales,
ARA. En las primeras horas después de un IAM, simpaticomiméticos, esteroides,
se produce un estado de activación excesiva del descongestionantes nasales, ciclosporina,
sistema renina angiotensina, por tanto, son de antidepresivos.
elección los BB, los IECA y los ARA. Debe [ Condiciones asociadas: tales como la obesidad,
considerarse, además, el control del dolor para el consumo de alcohol y el tabaquismo.
disminuir la descarga adrenérgica con nitroglicerina [ Hipertensión secundaria: enfermedad tiroidea,
(controla precarga y poscarga). En angina insuficiencia renal, hipertensión renovascular,
inestable debe preferirse la nitroglicerina y los BB hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma o
(disminuyen el consumo de oxígeno y favorecen la apnea del sueño.
circulación colateral). [ Sobrecarga de volumen: terapia diurética
insuficiente o inadecuada, ingesta elevada de
A sodio, daño renal progresivo
ipertensión acelerada y maligna: cualquier forma
de hipertensión puede convertirse en HTA maligna.
Esta condición se caracteriza por unas cifras
tensiónales muy elevadas como resultado de una
sobreactivacion del ERAA. Por lo anterior, deben Las medidas no farmacológicas encaminadas a
preferirse los agentes antirenina, teniendo en modificar el estilo de vida de los pacientes pueden
c
'
llevarse a cabo como medida preventiva (en riesgo porque el alcohol produce resistencia a la
pacientes ³prehipertensos´ o ³con hipertensión terapia hipotensora, lo cual podría estar
arterial normal-alta´) o de tratamiento de la relacionado con su efecto inductor enzimático
hipertensión arterial, pudiendo utilizarse como capaz de promover una mayor metabolización
única forma de tratamiento en caso de hipertensión hepática de los fármacos antihipertensivos. Se
arterial leve o no complicada y como complemento recomienda limitar el alcohol a no ingerir más de 2
del tratamiento farmacológico. Habitualmente, tragos por día o 30 mililitros de etanol (300 mililitros
resulta difícil conseguir un seguimiento adecuado de vino, 60 mililitros de whisky).
de los pacientes, especialmente a largo plazo. Por
lo que se considera especialmente importante para En mujeres o personas delgadas la ingesta debe
favorecer su cumplimiento, motivar al paciente ser la mitad de lo mencionado. Esta medida
mediante información adecuada y suficiente y reducirá la presión entre 2 mmHg y 4 mmHg. Pero
realizar un seguimiento continuado del mismo. por el contrario se plantea que una ingesta diaria
Estas medidas se pueden usar al tiempo. Estas mayor de 40 gramos de alcohol, podría producir un
medidas son: aumento de la tensión arterial. Sin embargo otros
autores afirman que un uso moderado del alcohol
(
favorece la circulación, puede disminuir la
La obesidad se ha considerado un factor de riesgo hipertensión y previene muchas enfermedades del
contribuyente para la elevación de las cifras corazón y del sistema circulatorio.
tensionales. La reducción de 1Kg de peso implica
una disminución promedio de 1,3 a 1,6mmHg en la Existen investigaciones en las que se demuestra
PA, por tanto por cada 10Kg de reducción de peso que le vino tinto contiene un fitoquímico llamado
se logrará una reducción de la PAS entre 5 y resveratrol, cuyo papel en el sistema circulatorio
20mmHg. puede ser positivo. Se plantea también que existen
La medida más eficaz para lograr una buena ventajas en el consumo de alcohol con relación a la
reducción del peso corporal es la restricción aterosclerosis, el consumo diario de no más de
calórica de la dieta asociada a ejercicios físicos. 24g/día aporta al organismo un incremento de
El paciente debe mantener un peso adecuado y HDL, y así protege contra enfermedades
para calcular éste se recomienda usar el índice de coronarias.
masa corporal (IMC), donde: IMC = Peso en
Kg/(Talla m)2 Por esta razón este pequeño consumo de alcohol
puede ser ingerido a personas enteramente sanas.
Se considera adecuada entre 18,5 y 24,9; pero si el
índice es mayor de 27, debe considerarse un
(
0
riesgo potencial. Se plantea que la ingestión de café también puede
condicionar un aumento de la presión arterial, por
(
(
lo que el consumo excesivo de café ( 5 tasas por
Existen evidencias irrefutables que demuestran día) es asociado con un aumento pequeño de la
que las dietas ricas en sodio desempeñan un papel presión arterial (2/1mmHg) en personas con o sin
muy importante en el desarrollo y mantenimiento hipertensión arterial.
de la hipertensión arterial, si bien la respuesta a la
ingestión de sal difiere en los diferentes grupos de Es por ello que se recomienda moderar el consumo
hipertensos: los afronorteamericanos, los ancianos de esta bebida, especialmente entre los
y los hipertensos diabéticos son más sensibles a la fumadores, los que tengan antecedentes de
sal. Consumir una dieta con menos de 2.4 gramos hipertensión, o presenten riesgo de padecerla o la
de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio, se logra estén empezando a sufrir, aunque sea de forma
una reducción en la presión sistólica de entre 2 moderada. Curiosamente, se descubrió una
mmHg y 8 mmHg. relación más estrecha entre el consumo de café y
la subida de la tensión arterial entre los pacientes
Es por ello que se recomienda un máximo de sal más jóvenes.
en la dieta de 1,5 a 2,9g, ello implica no agregar sal
a las comidas al cocinarlas y evitar aquellos
((
alimentos que en su confección se enriquecen con La educación nutricional del paciente hipertenso
la sal de cocina (embutidos y enlatados). incluye la adición en la dieta de suplementos de
potasio, calcio, magnesio y grasas insaturadas. Se
(
(
?
recomienda la ingesta de 90mmol/día de potasio,
El consumo excesivo de alcohol es un importante pues se ha demostrado que la ingesta del mismo,
factor de riesgo para la hipertensión arterial. Los previene la hipertensión arterial y mejora el control
alcohólicos se incluyen dentro de los grupos de en los individuos ya hipertensos. Lo cual se logra
c
'
con la ingestión de alimentos naturales ricos en
este elemento que a su vez suelen tener menor
contenido de sodio, más que la ingestión de un
suplemento nutricional. Su efecto antihipertensivo
es debido a un aumento de la natriuresis.
c
'
agudo, si bien no parece que la eleve de forma Autónomo, del músculo liso vascular, del Sistema
crónica. Este hábito es capaz de favorecer la Renina - Angiotensina - Aldosterona y en la
disfunción endotelial, promueve y acelera el modificación del volumen circulante.
desarrollo de la placa de ateroma, además de que
el consumo habitual de tabaco interfiere en la Las drogas con utilidad clínica real o potencial
respuesta de algunos fármacos antihipertensivos y generalmente tienden a actuar primariamente en
disminuyen su eficiencia, tal es el caso de los beta- algún parámetro específico, pero todas tienen la
bloqueadores como es el propranolol. capacidad para reducir tanto la Presión Arterial
Sistólica como la Diastólica a largo plazo. Estas
drogas se listan a continuación:
Se conoce que el stress puede favorecer
elevaciones agudas de la presión arterial; tanto el Diuréticos: Básicamente, reducen el volumen
stress físico como psíquico aumentan el gasto circulante gracias a la pérdida de agua y sodio, con
cardiaco por incremento de la frecuencia cardiaca, la consiguiente disminución del trabajo cardíaco
lo cual condiciona un aumento paralelo y por mecanismos derivados de la ley de Frank-
significativo de la adrenalina y noradrenalina, así Starling. Se utilizan como agentes antihipertensivos
como la activación del sistema renina ± los diuréticos tiazídicos, los de asa y los
angiotensina ± aldosterona. ahorradores de potasio; los agentes osmóticos y
los inhibidores de la anhidrasa carbónica tiene
Esta medida, casi siempre es muy difícil de llevar a otros usos clínicos.
la práctica aunque es sabe como la actividad y el Agentes de acción fundamentalmente
stress se correlaciona estrechamente con los vasodilatadora: Relajan el músculo liso vascular,
niveles de presión arterial y los picos hipertensivos. disminuyendo la resistencia periférica
[ Alfa-bloqueantes
De manera general, las intervenciones [ Inhibidores de la enzima convertidora de
estructuradas que reducen el stress y promueven Angiotensina (IECAs)
la relajación tienen un efecto moderado en la [ Bloqueadores de los Receptores de
presión arterial, reducen la presión sistólica y Angiotensina
diastólica en un promedio de 3 ± 4mmHg en [ Calcioantagonistas (dihidropiridinas)
estudios clínicos. La presencia de variaciones no [ Antagonistas del receptor de Endotelina
es completamente entendida y cerca de un tercio [ Bloqueadores ganglionares
de los pacientes que reciben terapias de relajación [ Nitromiméticos
disminuyen alrededor de 10mmHg de presión [ Inductores de la apertura de los canales de K+
sistólica a corto plazo y hasta 12 meses. 0ota: Los agentes antes conocidos como
³Vasodilatadores de Acción Directa´ pueden ser
Pueden asociarse diferentes técnicas de relajación, considerados dentro de algunas de las dos últimas
aunque su efecto hipotensor no se ha demostrado categorías mencionadas
vaya más allá de la duración del procedimiento. De Agentes de acción fundamentalmente cardíaca:
todos modos, debe estimularse a aquellos Disminuyen primariamente la función contráctil y
individuos que se encuentren motivados y eléctrica del corazón.
obtengan algún beneficio. [ Beta-bloqueantes
[ Calcioantagonistas (no-dihidropiridinas)
[ Simpaticolíticos de acción central: Son agentes
El objetivo del tratamiento farmacológico no debe
capaces de disminuir el flujo simpático desde el
limitarse solo al control de las cifras de presión
Sistema Nervioso Central, aunque algunos
arterial, sino que debe enfocarse a lograr adecuada
también presentan ciertas acciones periféricas.
protección de órgano blanco y control de los
factores de riesgo cardiovascular. [ Antiadrenérgicos de Acción Indirecta
[ Agonistas Alfa2 Adrenérgicos
Se recomienda la administración de fármacos en
sujetos cuya presión arterial sea de 140/90 mmHg Prácticamente todos los agentes mencionados con
o mayor. La terapia farmacológica antihipertensiva capaces de lograr reducciones clínicamente
se basa en principios muy sencillos, modificando aceptables de la Presión Arterial, por lo que la
los mismos factores que regulan la presión arterial elección de los mismos ya no se basa en ese
en el paciente normotenso, básicamente actuando parámetro. En la actualidad, se elige el agente más
sobre la Resistencia Vascular Periférica y el Gasto apropiado sobre la base de los datos acerca de la
Cardíaco. De este modo, se actúa básica, pero no morbi-mortalidad de los pacientes tratados, el perfil
exclusivamente, en la modificación de la función de de efectos adversas, la conveniencia de su uso y
la división simpática del Sistema Nervioso su costo. Debe destacarse que el uso de
c
'
antihipertensivos no es independiente de las [ Vigilar la aparición de efectos adversos al
medidas no farmacológicas, porque las mismas ascender las dosis del primer fármaco, en tal
mejoran su efectividad y pueden reducir las dosis caso es preferible la asociación con otro de
necesarias de los mismos. diferente grupo, que podría ser un diurético.
[ Si la persona no tolera el primer fármaco
Con base sobre todo en datos de morbi- elegido se puede cambiar por medicamento de
mortalidad, el Joint National Committee on diferente grupo farmacológico.
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of [ Si no se controla con la anterior
High Blood Pressure sugiere como agentes de recomendación, el médico general debe enviar
primera elección a los diuréticos tiazídicos y a los al médico internista quien solicita la
beta-bloqueantes para tratar los casos de interconsulta al subespecialista (cardiólogo,
Hipertensión Arterial no complicados en estadio 1; nefrólogo, neurólogo, oftalmólogo) según el
sin embargo, datos adicionales implican que otros compromiso de la lesión de órgano blanco.
agentes que podrían considerarse también como [ La persona que ha iniciado farmacoterapia
de primera elección, incluyendo a los Inhibidores debe tener controles individualizados con
de la enzima convertidora de Angiotensina, los médico general entrenado hasta lograr
Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina adherencia al tratamiento y las metas de las
y, quizás en menor grado, a los cifras de presión arterial, una vez se estabilice
Calcioantagonistas. Los casos de Hipertensión puede iniciar controles de enfermería mensual
Arterial en estadio 2 prácticamente siempre y con el médico cada tres a seis meses. Debe
requerirán del uso de terapias combinadas, por lo garantizarse el control y seguimiento del
que muchas veces el tratamiento puede comenzar paciente y la adherencia al tratamiento.
con la misma desde el principio.
(
% 4? +*% (
[ El médico y demás personas del equipo de
salud deben dar la mejor utilidad al tiempo de 4
+ % (
contacto con el paciente y su familia para
brindar educación sobre el diagnóstico y ¦(0 Hipopotasemia, Evitar su uso a dosis
régimen de tratamiento. hiperuricemia, alcalosis altas, los tiazidas
[ A su vez, dar educación al paciente para el metabólica, hiponatremia, pierden su eficacia con
deshidratación, dislipidemia, insuficiencia renal
automonitoreo de las cifras de presión arterial. intoleracia a la glucosa, moderada, evitar
[ La elección del tratamiento farmacológico debe impotencia. ahorradores de potasio
ser individualizada y escalonada. en insuficiencia renal
Bradicardia, astenia, En insuficiencia
[ El medicamento debe tener buen perfil frialdad de las cardiaca deben
hemodinámico, baja incidencia de efectos extremidades, inclinarse con dosis
colaterales, proteger el órgano blanco. broncoconstricion, minimas y
"
[ Es preferible usar fármacos de dosis única o dislipidemia, intoleracia a la monitorización clínica
.
B(
glucosa. estrecha pues pueden
máximo dos por día para facilitar la mayor agravar la enfermedad.
adherencia al tratamiento y menor costo. No debe ser
[ Se debe evaluar la adherencia al tratamiento suspendido
farmacológico y no farmacológico en cada bruscamente.
Edemas en extremidades Evitar el uso de
visita. inferiores, cefalea, preparados de acción
[ Se debe iniciar el medicamento con bajas dosis palpitaciones, sofocos, corta verapamilo y
para luego ir graduándolas según la respuesta.
enrojecimiento facial. diltiazem no deben
Estreñimiento con usarse conjuntamente
La dosis debe ser la menor efectiva, pero
verapamilo con betabloqueadores.
teniendo cuidado de no prescribir nunca una Tos (5-20%), Controlar creatinina y
dosis subóptima. hiperpotasemia, deterioro potasio séricos a los 7 -
[ En caso de inadecuado control de cifras de agudo de la función renal, 14 dias de iniciado el
hipotensión de primera tratamiento en casos
presión arterial después de cuatro semanas,
dosis en pacientes con de insuficiencia renal,
con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, depleción del volumen, diabetes, edad
se procede a asociar uno o más fármacos de rash, disgeusia, edema avanzada y enfermedad
diferente grupo farmacológico más que a angioneurotico. ateroesclerótica.
Precaución en
aumentar la dosis del medicamento.
pacientes con
[ Con el fin de alcanzar la meta de presión claudicación
arterial individualizada, según las cifras de intermitente por la
presión arterial y las patologías asociadas, se posible coincidencia con
estenosis de arterias
sugiere la asociación de dos o más fármacos renales.
c
'
En pacientes con [ Se debe tener cuidado en la asociación de
depleción de volumen
corregirla antes.
bloqueador de canal de calcio no
Similares a IECA salvo la Similares a IECA dihidropiridínico (verapamil, diltiazem) y b
tos. El edema bloqueador.
angioneurotico es muy poco [ Si la presión arterial no es controlada o hay
frecuente
efectos adversos, se debe administrar otra
Hipotensión de primera Administrar la primera
dosis, hipotensión dosis al acostarse. En clase de antihipertensivo como bloqueador o
.
B( ortostatica. pacientes en edad agonistas de acción central
avanzada y diabéticos [ Los a bloqueadores no son considerados como
descartar hipotensión
ortostatica.
terapia de primera línea para hipertensión no
complicada. Los b bloqueadores no son
.
@ considerados terapia de primera línea en
pacientes con edad 60 años.
% ! [ Los i-eca no son considerados terapia de
primera línea en pacientes afroamericanos
$
140/90 <140/90
+
( ?
@
mmHg mmHg
$
>140 mmHg <140 mmHg
[ La monoterapia inicial debe ser con tiazida.
¦. 130/80 <130/80 Otros agentes de primera línea son:
mmHg mmHg dihidropiridinas de larga acción o antagonistas
130/80 <130/80 de receptores de angiotensina. Si hay efectos
mmHg mmHg adversos, el fármaco debe ser sustituido.
% (8C
125/75 <125/75
mmHg mmHg [ Si la presión sistólica no es controlada o
( Guía de atenciónde la hipertensión arterial. Programa de Apoyo aparecen efectos adversos se pueden
a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Protección Social. 2007 adicionar: Į bloqueadores, I-ECA, agentes de
acción central o bloqueadores de canales de
+(
.
calcio no dihidropiridínicos
[ La terapia combinada debe ser usada si hay
La terapia con estática es recomendada en respuesta parcial a la monoterapia. Posibles
paciente con hta y tres o más factores de combinaciones son: tiazida o dihidropiridina
riesgo. En pacientes con más de 40 años y en con i-ECA, antagonista de receptores de
pacientes con enfermedad ateroesclerótica angiotensina o ҏbloqueador.
establecida sin importar la edad. [ Los bloqueadores y los bloqueadores no
Considerar la administración de aspirina en son terapia de primera línea en hipertensión
persona con hta mayor de 50 años. Tener sistólica aislada en el adulto mayor, aunque
cuidado si la hta no está controlada. estos grupos pueden desempeñar un papel
importante en pacientes con ciertas
? +
+
( comorbilidades o en terapia combinada.
?
?
!¦ % $ ¦
%<
[ La terapia inicial debe ser monoterapia con
tiazida; b bloqueador (en menores de 60 años); ? +
+
($
i-eca en no afroamericanos, bloqueadores de
canales de calcio de larga acción o antagonista
de receptor de angiotensina. Si aparecen [ Los bloqueadores son la terapia inicial.
efectos adversos, se debe sustituir el fármaco Bloqueadores de calcio de larga acción pueden
por otro de este grupo. Cuando se use tiazida ser usados.
se debe evitar hipocalemia con retenedores de [ Los I-ECA son recomendados para todo
potasio paciente con enfermedad coronaria
[ Si no se consigue la meta con monoterapia se documentada, incluyendo aquellos con HTA-
debe usar terapia combinada. Posibles [ Nifedipina de corta acción no debe ser usada.
combinaciones: tiazida o bloqueador de canal
de calcio con i-eca, antagonista de receptor de % $ ?
angiotensina o bloqueador.
c
'
La terapia inicial incluye ҏbloqueador, I-ECA y [ La tiazida está recomendada como terapia
espironolactona. aditiva. Para pacientes con enfermedad renal
crónica y sobrecarga de volumen los diuréticos
? +
+
($ de asa son una alternativa.
@
[ En la mayoría de casos, la terapia combinada
con otro antihipertensivo puede necesitarse
[ En pacientes con disfunción sistólica están para alcanzar la meta de presión arterial
recomendados como terapia inicial I-ECA (A) y
ҏbloqueador. Para pacientes en clase ? +
+
($
funcional III-IV de la New York Heart
.
Association o posinfarto está recomendado
antagonista de aldosterona. Otros diuréticos [ Pacientes con diabetes mellitus deben ser
son recomendados como terapia adicional; tratados para alcanzar PAD 80 mm Hg (A) y
tiazidas (para control de la presión arterial) y PAS 130 mm Hg.
diuréticos de asa (para control de volumen). [ Para pacientes con albuminuria (excreción de
[ Un antagonista de receptores de angiotensina albúmina mayor de 30 mg/día) un I-ECA o un
es recomendado si no es tolerado un I-ECA. antagonista de receptor de angiotensina es
[ En pacientes con HTA y falla cardíaca en recomendado como terapia inicial, sino se
quienes la presión no esté controlada, un alcanza la meta de 130/80 con intervención en
antagonista de receptores de angiotensina el estilo de vida y esta farmacoterapia puede
puede ser asociado con un I-ECA y otro ser considerado una tiazida. Si el I-ECA o el
antihipertensivo. antagonista de receptor de angiotensina no
son bien tolerados puede ser sustituido por ȕ
? +
+
($ bloqueador cardioselectivo, calcio antagonista
?
+ (
-B(
o tiazida.
[ Las Į bloqueadores no están recomendados
[ La elección del fármaco puede ser influida por como agentes de primera línea en diabéticos
la presencia de HVI. hipertensos
[ La terapia inicial puede ser I-ECA, antagonista
de receptores de angiotensina, bloqueador del % ¦ ¦ !
canal de calcio de larga acción, tiazida o, en $%)
menores de 60 años, ȕ bloqueador.
Vasodilatador directo como minoxidil no debe Se considera que hay respuesta inadecuada al
ser usado. tratamiento de la hipertensión arterial en aquellas
? +
+
($ personas que permanecen con presión arterial
@
.+(
mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia
al tratamiento, con tres medicamentos a dosis
[ Se debe tener cuidado especial en paciente óptimas (uno de ellos debe ser diurético) o en
con evento agudo para evitar caída abrupta de personas mayores de 60 años en quienes la
la presión arterial. presión sistólica permanece por encima de 160 a
[ Para el seguimiento del paciente con ECV la pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en
presión debe controlarse por debajo de 140/90 dosis máximas tolerables.
mm Hg. [ Se deben descartar algunas circunstancias
antes de declarar una respuesta inadecuada al
[ La combinación de I-ECA y diurético es
preferida. tratamiento como: seudohipertensión, uso de
manguito inadecuado, hipertensión de bata
? +
+
($ blanca, sobrecarga de volumen. Así como
.0 daño renal progresivo, exceso de sal, retención
hídrica y dosis inadecuada de diurético
[ Para pacientes con HTA y nefropatía diabética [ Falta de adherencia al tratamiento
la meta de presión arterial es 130/80 mm Hg. [ Las principales causas de inadecuada
[ Para pacientes con proteinuria mayor de 1 respuesta al tratamiento son: tabaquismo,
g/día la meta de presión arterial es 125/75 persistencia de obesidad, apnea obstructiva del
mm Hg. sueño, resistencia a la insulina, consumo de
alcohol, dolor crónico, crisis de ansiedad,
[ Para pacientes con HTA y enfermedad renal
hiperventilación y crisis de pánico
crónica la terapia inicial debe ser I-ECA o
antagonista de receptor de angiotensina si hay [ Además, desempeñan un papel importante las
intolerancia a I-ECA. interacciones medicamentosas como en este
c
'
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c
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