Nama : Dila Apriani

NIM : 0711911034
Tugas Farmasi Rumah Sakit
FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI
RUMAH
Nama Pasien :
No RM :
Tanggal Lahir :

Seberapa berat
Nama obat yang alerginya :
Tanggal menimbulkan alergi R : Ringan Reaksi alerginya
S: Sedang
B : Berat

Note : pada kasus pasien tidak mengalami alergi apapun saat mengkonsumsi obat selama
swamedikasi
Jenis obat, obat resep, atau tcm yang dikonsumsi selama swamedikasi
Berlanjut saat
Tanggal Nama obat Dosis/ Berapa Alasan rawat inap ?
Frekuensi lama mengkonsumsi obat
Ya Tidak
11/12/ Diapet 2 Tab setiap Setiap karena BAB cair dan
2021 habis BAB habis tidak bermassa - Tidak
BAB
Paracetamol 500 mg 3X1 Karena demam
dengan suhu tubuh - Tidak
37,6 derajat
 Jenis obat, obat resep atau tcm yang dikonsumsi selama di IGD
Berlanjut saat
Tanggal Nama obat Dosis/ Berapa lama Alasan rawat inap ?
Frekuensi mengkonsumsi
obat
Ya Tidak
11/12/ Rigger asetat Satu dosis selama 1 jam Karena kehilangan
2021 inf saat di IGD cukup banyak - Tidak
cairan dan
diberikan untuk
memeuni cairan
Paracetamol 500 mg Saat di IGD Karena demam
nf dengan suhu tubuh - Tidak
37,6 derajat,
menurunkan suhu
tubuh
Ondancentro Saat di IGD Untuk mengurangi
n nf rasa mual dan - Tidak
muntah
Ranitidine Saat di IGD Untuk menurunkan - Tidak
asam lambung
New diatab 2 Saat di IGD Sebagai obat
tab antidiare
Tripanzym 3x1 Penambahan Mengurangi
setelah 1 jam kembung - Tidak
di IGD
Lactobacillus 3x1 Penambahan Untuk menjaga
setelah 1 jam keseimbangan - Tidak
di IGD bakteri baik di
dalam tubuh

Jenis obat, obat resep atau tcm yang dikonsumsi untuk perawatan di rumah selama terapi
Selama
Tanggal Nama Dosis/ Berapa lama Alasan mengkonsumsi terapi di
obat Frekuensi obat rumah

Ya Tidak
11/12/ Lactobacil 3x1 Selama terapi di Untuk menjaga
2021 lus rumah keseimbangan bakteri Ya -
baik di dalam tubuh
Tripanzy 3x1 Selama terapi di Mengurangi kembung
m rumah Ya -
Vitamin B 2x1 Selama terapi di Untuk vitamin dan
kompleks rumah mineral bagi tubuh Ya -