LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*……………………………………

PUSKESMAS : ………………………………………………… Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE**

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

KARMI, SKM.,MM
NIP. 19701017 199703 1 008
……………………………………. TAHUN 2017
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

…………………………………………………….,2017
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 1 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 1

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 5
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 1 1
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 1 2
6 Pagelaran 0 2
7 Neglasari 1 1

JUMLAH 5 14

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 1 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 Februari,2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 2 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 2

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 4
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 1 2
4 Margaluyu 1
5 Cicukang 1 1
6 Pagelaran 1
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 4 12

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 2 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

03 Februari,2018,2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 3 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 2

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 5
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 1 3
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 2 1
6 Pagelaran 0 1
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 8 10

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 3 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 Februari,2018,2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 4 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 4

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 3
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 1

JUMLAH 3 10

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 4 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

1
0

03 Februari,2018,2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 5 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 5

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 4
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 4 11

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 5 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0
1

0
0

03 Maret 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 6 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 6

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 3
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 3
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 1 3
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 3 13

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 6 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 Maret 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 7 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : 174 Jumlah Persalinan : 8

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 7

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 3
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 1

JUMLAH 3 9

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 7 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : 8

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 Maret 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 8 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 8

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 5
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 3
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 4 16

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 8 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 Maret 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 9 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA

Campak
MINGGU KE 9

Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 3
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 3
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 4 14

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
INGGU KE* 9 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 10 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : 90 Jumlah Persalinan : 6

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 10

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 3
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 3 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 10 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : 6

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 11 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 11

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 6
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 2 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 5 15

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 11 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 12 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 12

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 4
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 3
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 4 13

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 12 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 13 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 13

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 3 9

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 13 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 14 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 14

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 3 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 14 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 15 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 15

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 2

JUMLAH 3 10

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 15 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 16 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 16

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 2
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 0 0
7 Neglasari 0 0

JUMLAH 1 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 16 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 17 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 17

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 1
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 4 7

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 17 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

03 April 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 18 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 18

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 6
2 Cimerang 1 3
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 4
6 Pagelaran 1 3
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 5 20

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 18 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juni 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 19 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 19

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 5
2 Cimerang 1 3
3 Citamiang 0 2
4 Margaluyu 1 3
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 1
7 Neglasari 0 2

JUMLAH 5 18

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 19 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juni 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 20 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 20

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 3
2 Cimerang 1 0
3 Citamiang 1 2
4 Margaluyu 0 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 0 2
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 4 12

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 20 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juni 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 21 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 21

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 4
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 2
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 1
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 5 14

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

H. UJANG RUHIYAT, SKM.,MMKes

NIP. 19610607 198103 1 002
NGGU KE* 21 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juni 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 22 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 22

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 0
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 1

JUMLAH 5 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
A.n Kepala UPTD Puskesmas
k.a Subag TU

H. NABHANI,,SKM.,MKM
NIP. 19780505 200312 1 003
NGGU KE* 22 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juli 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 23 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 23

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 1
2 Cimerang 1 2
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 1
7 Neglasari 1 1

JUMLAH 5 9

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
A.n Kepala UPTD Puskesmas
k.a Subag TU

H. NABHANI,,SKM.,MKM
NIP. 19780505 200312 1 003
NGGU KE* 23 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juli 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 24 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 24

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 4
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 1
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 5 12

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
A.n Kepala UPTD Puskesmas
k.a Subag TU

H. NABHANI,,SKM.,MKM
NIP. 19780505 200312 1 003
NGGU KE* 24 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juli 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 25 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 25

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2
2 Cimerang 1 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 0 2
6 Pagelaran 1 1
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 5 10

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
A.n Kepala UPTD Puskesmas
k.a Subag TU

H. NABHANI,,SKM.,MKM
NIP. 19780505 200312 1 003
NGGU KE* 25 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juli 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 26 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 26

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 2

JUMLAH 2 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
A.n Kepala UPTD Puskesmas
k.a Subag TU

H. NABHANI,,SKM.,MKM
NIP. 19780505 200312 1 003
NGGU KE* 26 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Juli 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 27 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 27

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 1 1
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 2

JUMLAH 3 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE* 27 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Agustus 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 28 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 28

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 3
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 1 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 1 2

JUMLAH 5 9

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE* 28 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Agustus 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE* 29 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 29

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 2
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 1 1
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 2

JUMLAH 4 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE* 29 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Agustus 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*30 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 30

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3
2 Cimerang 0 1
3 Citamiang 0 1
4 Margaluyu 0 1
5 Cicukang 0 1
6 Pagelaran 1 0
7 Neglasari 0 1

JUMLAH 2 8

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*30 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

04 Agustus 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*31 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 31

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*31 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*32 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 32

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*32 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*33 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 33

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*33 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*34 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 34

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*34 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*35 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 35

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*35 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*36 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 36

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
a/n k.a Subag TU

H. NABHANI, SKM.,MKM
NIP. 19780503 200312 1 003
NGGU KE*36 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

04 Oktober 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*37 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 37

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
a/n k.a Subag TU

H. NABHANI, SKM.,MKM
NIP. 19780503 200312 1 003
NGGU KE*37 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*38 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 38

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
a/n k.a Subag TU

H. NABHANI, SKM.,MKM
NIP. 19780503 200312 1 003
NGGU KE*38 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

04 September 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*39 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 39

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*39 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

04 Oktober 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*40 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 40

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*40 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 November 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*41 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 41

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 3 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*41 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 November 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*42 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 42

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*42 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 November 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*43 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 43

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*43 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 November 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*43 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 43

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*43 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Desember 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*45 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 45

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*45 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Desember 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*46 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 46

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*46 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Desember 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep
 LAPORAN MINGGUAN WABAH MINGGU KE*47 TAHUN 20

PUSKESMAS : PURABAYA Jumlah Balita Ditimbang : ……………… Jumlah Persalinan : …………….

Pneumonia <5th

Tetanus, Neo
Polio/AFP
KHOLERA
MINGGU KE 47

Campak
Difetri
DBD

Pes
DIARE
NO DESA

<5th >5th <5th >5th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Purabaya 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cimerang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Citamiang 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Margaluyu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cicukang 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pagelaran 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Neglasari 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket :
Jenis Potensial KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 Minggu Berturut-turut
* : Minggu Pertama
** : Diisi Minggu Laporan
*** : Isi Potensial KLB Lainnya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

CEPI HERMANSYAH.SKM
NIP. 19740721 199303 1 002
NGGU KE*47 TAHUN 2018
FOEM W2

Jumlah Kelahiran Hidup : ……………….

Marsa & Kwash

Kematian Bayi
Kematian Neo
Kematian Ibu

Animia Bumil
Kwashiorkor

Lahir Mati
Maramus

BBLR

BGM
TB
***

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Desember 2018
Surveilans

SOPANDI, S.Kep